Расстройства сознания: Нарушения сознания в психиатрии: виды, симптомы

Нарушение сознания — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Наруше́ние созна́ния — состояние расстроенного сознания сознания, синдромы его выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (онейроид, делирий, сумеречное состояние сознания). Полноценное функционирование сознания предполагает состояние бодрствования, обусловленное полноценной реализацией когнитивной функции полушарий головного мозга и их взаимоотношений с пробуждающими механизмами ретикулярной формации, распространение ядер и проводящих путей которой обнаружены в диэнцефальной области, среднем мозге, варолиевом мосте и продолговатом мозге.

Ретикулярная активирующая система представляет собой функциональное, а не морфологическое понятие и располагается вдоль центральной оси диэнцефальной области и верхних отделов ствола мозга. Это система получает афферентные импульсы из многих соматических, висцеральных, слуховых, и зрительных сенсорных проводящих путей, направляет их в ретикулярное ядро зрительного бугра, из которого, в свою очередь, активация распространяется по всем отделам коры головного мозга.

Этиология

Нарушение сознания является проявлением дисфункции полушарий, верхних отделов ствола головного мозга, или и той, и другой области одновременно. Так, местное поражение супратенториальных структур может носить распространенный характер, а может, вызывая отёк, смещать мозговые структуры, приводя к транстенториальной герниации, сдавлению диэнцефальных отделов головного мозга и нарушению функции диэнцефальной активирующей системы.

• Первичные субтенториальные процессы (ствола мозга и мозжечка) могут сдавливать или непосредственно повреждать ретикулярную активирующую систему между средними отделами варолиевого моста и диэнцефальной областью.
• Метаболические или инфекционные заболевания могут оказывать угнетающее воздействие на функцию полушарий и ствола головного мозга посредством патологического содержания компонентов крови или прямого токсического эффекта.
• Нарушение сознания может наблюдаться также при нарушении мозгового кровообращения (синкопы и инфаркт) или при изменении биоэлектрической активности мозга (эпилепсия). Неадекватный мозговой кровоток и химический дисбаланс крови может также вызывать нарушение электрической активности мозга.
• Сотрясение головного мозга и психологические расстройства вызывают нарушение сознания без видимых структурных изменений мозга.

Виды нарушений и расстройств сознания

Нарушение сознания может быть кратковременным и длительным, поверхностным и глубоким.

• Кратковременная потеря сознания наблюдается при синкопах. При судорожных припадках потеря сознания может длиться дольше, а при сотрясении головного мозга может продолжаться до 24 часов.
• Длительное нарушение сознания наблюдается при внутричерепной патологии или метаболических расстройствах.
• Оглушение проявляется снижением уровня бодрствования и обычно сопровождается гиперсомнией. Выделяют умеренное и глубокое оглушение с весьма условными границами^[1].
  • Обнубиляция («туманность сознания», англ. clouding of consciousness) — лёгкая степень оглушения, замедление реакций и «затуманенное» восприятие реальности.
  • Умеренное оглушение — частичная дезориентировка, умеренная сонливость, выполнение всех команд.
  • Глубокое оглушение — дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
• Сопор сильное угнетение сознания и патологический сон, отсутствие выполнения больным инструкций, возможно получение реакции открывания глаз при сильном стимулировании (на боль или звук)^[1].
  • Ступор (англ. stupor) понятие в англоязычной литературе, аналогичное сопору. Помимо этого, термин используется в психиатрии для обозначения симптома при кататонии и мании (кататонический ступор, маниакальный ступор).
• Сомнолентность^[en] — нарушение сознания с сильной сонливостью, состояние длительным или глубоким сном, пробудить из которого возможно, используя энергичную стимуляцию.
• Кома характеризуется отсутствием реакции и невозможностью пробуждения. При глубокой коме даже примитивные рефлексы могут отсутствовать.
  • Кома I — сознание утрачено, больной глаза не открывает, в ответ на болевые раздражения отвечает некоординированными защитными движениями без локализации боли.
  • Кома II, глубокая — сознание утрачено, отсутствует реакция на боль, отсутствуют спонтанные движения.
  • Кома III, запредельная — сознание утрачено, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, катастрофическое состояние витальных функций.
• Акинетический мутизм — больной в сознании, лежит неподвижно с открытыми глазами, не разговаривает, не отвечает на вопросы и не двигает конечностями.
• Апаллический синдром (бодрствующая кома) — глаза больного открыты, он вращает ими в глазницах, но взор не фиксирует, речь и эмоциональные реакции отсутствуют, словесные команды больным не воспринимаются и контакт с ним невозможен, но больной не лежит неподвижно.
• Вегетативное состояние определяется как отсутствие возможности к самопроизвольной ментальной активности из-за обширных повреждений или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диенцефальной области и ствола мозга, сохраняющие вегетативные и двигательные рефлексы, а также цикл смены сна и бодрствования.

Синдромы помрачения сознания в психиатрии

Помрачение сознание, расстройства отражения окружающей действительности:

Наиболее частые причины нарушения сознания

Супратенториальные объемные процессы

Субтенториальные повреждения

• Инфаркт ствола мозга
• Опухоль ствола мозга
• Кровоизлияние в ствол мозга
• Кровоизлияние в мозжечок
• Травма ствола мозга

Диффузные и метаболические мозговые расстройства

• Травма (сотрясение головного мозга, ранение мозга или ушибы)
• Аноксия или ишемия (синкопы, сердечная аритмия, инфаркт лёгкого, шок, легочная недостаточность, отравление угарным газом, сосудистые коллагеновые заболевания)
• Эпилепсия
• Состояние после эпилептического припадка
• Инфекции (менингит, энцефалит)
• Субарахноидальное кровотечение
• Экзогенные токсины (алкоголь, барбитураты, глютетимид, морфин, героин, метиловый спирт, гипотермия)
• Эндогенные токсины и метаболические нарушения (уремия, печеночная кома, диабетический ацидоз, гипогликемия, гипонатриемия)
• Психомоторный эпилептический статус

Эффект бокового смещения срединных структур головного мозга на уровень утраты сознания

• 0-3 мм — полное сознание (alert)
• 3-4 мм — сонливость (drowsy)
• 6-8,5 мм — ступор (stuporous)
• 8-13 мм — кома (comatose)

Синдром «запертого человека»

Синдром запертого человека отражает состояние больного, при котором сознание сохранено, но контакт с ним невозможен из-за двустороннего паралича всех частей тела, за исключением движений глазами, которыми больной кодирует свой ответ.

Различные заболевания могут приводить к этому состоянию, которое является результатом двустороннего поражения кортико-спинального тракта между средним мозгом и варолиевым мостом или при массивном повреждении нижних моторных нейронов(передних рогов спинного мозга).

Смерть мозга

Возможность проведения искусственной вентиляции легких для поддержания деятельности легких и сердца в течение длительного времени, несмотря на нарушение функции других органов, привела к широко распространённому юридическому и общественному признанию, что смерть человека определяется полным отсутствием деятельности головного мозга, особенно ствола мозга. Для установления этого диагноза врач должен основываться на знании структурных или метаболических причин смерти мозга, при исключении возможности влияния анестезирующих или парализующих препаратов, особенно принятых больным самостоятельно. Коррекция гипотермии (ниже 30 град. С) является необходимой.

Примечания

Ссылки

Расстройства сознания

Расстройство сознания – полная либо частичная утрата способности к концентрации внимания, ориентации в месте, времени и собственной личности, и осуществлению других процессов, составляющих содержание сознания. Расстройства сознания могут быть количественными и качественными. Возникают в результате нарушений деятельности головного мозга, обусловленных травмами и болезнями ЦНС, интоксикациями, психическими расстройствами и соматическими заболеваниями.

Диагностируются на основании объективной клинической картины, беседы с больным (если это возможно), данных анамнеза и результатов дополнительных исследований. Лечебная тактика зависит от причины и вида патологии.

Общие сведения

Расстройство сознания – нарушение психических процессов, составляющих содержание сознания (восприятия, ориентировки, переработки информации, памяти). Расстройства сознания выявляются при травматических и нетравматических повреждениях головного мозга, психических заболеваниях, интоксикациях, тяжелых соматических и инфекционных болезнях. Выраженность может варьировать от незначительных нарушений до полной утраты сознания. Тактика лечения и прогноз определяются основной патологией и тяжестью расстройств сознания. В зависимости от причины развития диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере психиатрии, неврологии, нейрохирургии, терапии и других областей медицины.

Причины и классификация

Расстройства сознания возникают вследствие нарушений нормальной работы ЦНС. Причиной нарушения может стать прямое повреждение мозговых тканей в результате травмы либо непрямое повреждение из-за сдавления внутричерепной гематомой, аневризмой, злокачественной или доброкачественной опухолью. Кроме того, расстройства сознания развиваются при шизофрении, эпилепсии и некоторых других психических заболеваниях, при алкоголизме, наркомании и токсикомании.

Наконец, расстройства сознания могут провоцироваться тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися эндогенной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов. Выраженность и легкость возникновения расстройств сознания определяется не только основной патологией, но и общим состоянием пациента. При физическом и психическом истощении такие расстройства могут наблюдаться даже при незначительном напряжении (например, обусловленном необходимостью концентрироваться на выполнении каких-то действий).

Все расстройства сознания подразделяются на две большие группы: качественные и количественные. В группу качественных расстройств включают аменцию, онейроид, делирий, сумеречные расстройства сознания, двойную ориентировку, амбулаторный автоматизм, фугу и транс. В группу количественных расстройств относят оглушение, сопор и кому. Российское Министерство здравоохранения при постановке диагноза рекомендует различать два вида оглушения (умеренное и глубокое) и три вида комы (умеренную, глубокую и терминальную).

Общие симптомы

При нарушениях сознания страдают процессы восприятия, мышления, памяти и ориентировки. Восприятие окружающего, времени и собственной личности становится фрагментарным, «смазанным» или вовсе невозможным. Вначале при расстройствах сознания нарушается ориентация во времени. Последней утрачивается и первой восстанавливается ориентация в собственной личности. Степень нарушений ориентировки может существенно варьировать в зависимости от вида расстройства сознания – от легких затруднений при попытке сообщить время и дату до неспособности определить хоть какие-то ориентиры.

Способность осмысливать внешние события и внутренние ощущения снижается, утрачивается или искажается. Мышление отсутствует или становится бессвязным. Больной с расстройством сознания частично или полностью теряет способность фиксировать свое внимание на определенных предметах и явлениях, запоминать и в последующем воспроизводить информацию, касающуюся как происходящих событий, так и внутренних переживаний. После выздоровления наблюдается полная или частичная амнезия.

При определении вида и тяжести расстройств сознания учитывают наличие или отсутствие всех признаков, однако, для постановки диагноза может оказаться достаточно одного или двух симптомов. Клиническая картина расстройства сознания в каждом конкретном случае определяется тяжестью основного патологического процесса, локализацией зоны поражений мозговых тканей, возрастом пациента и некоторыми другими факторами.

Количественные расстройства сознания

• Умеренное оглушение сопровождается нерезким нарушением ориентации во времени. Ориентация в месте и собственной личности обычно не нарушена. Выявляется некоторая сонливость, вялость, заторможенность, ухудшение концентрации внимания и осмысления информации. Больной с расстройством сознания выполняет указания медленно, с запозданием. Способность к продуктивному контакту сохранена, однако понимание зачастую возникает только после повторения указаний.
• Глубокое оглушение – расстройство сознания с нарушением ориентации в месте и времени при сохранении ориентации в собственной личности. Выявляется выраженная сонливость. Контакт затруднен, больной понимает только простые фразы и только после нескольких повторений. Развернутые ответы невозможны, пациент отвечает односложно («да», «нет»). Больной с этим расстройством сознания может выполнять простые указания (повернуть голову, поднять ногу), но реагирует с запозданием, иногда – после нескольких повторений просьбы. Наблюдается ослабление контроля над функциями тазовых органов.
• Сопор – тяжелое расстройство сознания с утратой произвольной активности. Продуктивный контакт невозможен, пациент не реагирует на изменение окружающей обстановки и на речь других людей. Рефлекторная активность сохранена. Больной с расстройством сознания изменяет выражение лица, отдергивает конечность при болевом воздействии. Глубокие рефлексы угнетены, тонус мышц снижен. Контроль над функциями тазовых органов при данном расстройстве сознания утрачивается. Возможен кратковременный выход из сопора при интенсивной стимуляции (толчках, щипках, болевых воздействиях).
• Умеренная кома – полная утрата сознания в сочетании с отсутствием реакции на внешние раздражители. При интенсивном болевом воздействии возможно сгибание и разгибание конечностей или тонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение. При данном расстройстве сознания выявляется угнетение брюшных рефлексов, нарушение глотания, положительные патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Контроль над функциями тазовых органов утрачен. Наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов (учащение пульса, повышение АД, гипертермия), не угрожающие жизни больного.
• Глубокая кома проявляется теми же симптомами, что и умеренная. Отличительным признаком этого расстройства сознания является отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые воздействия. Изменения мышечного тонуса весьма вариативны – от тотального снижения до спонтанных тонических спазмов. Выявляется неравномерность зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов. Расстройство сознания сопровождается грубым нарушением вегетативных реакций. Наблюдаются снижение АД, расстройства дыхания и сердечного ритма.
• Терминальная кома проявляется отсутствием рефлексов, утратой мышечного тонуса и грубыми расстройствами деятельности жизненно важных органов. Зрачки расширены, глазные яблоки неподвижны. При этом расстройстве сознания вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Наблюдается критическое снижение АД, резкое учащение пульса, периодическое дыхание или отсутствие самостоятельного дыхания.

Качественные расстройства сознания

• Делирий может возникать при алкоголизме и органических поражениях головного мозга. Ориентация в месте и времени нарушена, в собственной личности сохранена. Наблюдаются зрительные галлюцинации, другие виды галлюцинаций (слуховые, тактильные) встречаются реже. Больные с этим расстройством сознания обычно «видят» реально существующих или фантастических существ, как правило – пугающих, неприятных, угрожающих: (змей, ящериц, чертей, инопланетян и т. п). Поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. После выздоровления больные сохраняют воспоминания о происходившем в период расстройства сознания.
• Онейроид может развиваться при кататонической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, энцефалите, сосудистой деменции, сенильном психозе, ЧМТ, тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме и токсикомании. Расстройство сознания сопровождается особым нарушением ориентировки, при котором реальные события замещаются галлюцинаторными и сновидными переживаниями. В эту картину могут включаться реальные люди, якобы действующие в пределах фантастического мира, порожденного сознанием пациента.
• Аменция выявляется при интоксикациях, инфекционных и травматических психозах. Возникает первично или при усугублении делирия, является более тяжелым расстройством сознания. Больной дезориентирован в окружающем мире и собственной личности, постоянно, но безуспешно осуществляет поиск ориентиров. Мышление спутано, синтетический характер восприятия утрачен. Наблюдаются многочисленные галлюцинации отрывочного, фрагментарного характера. После выздоровления период болезни полностью амнезируется.
• Сумеречные расстройства сознания обычно возникают при эпилепсии и характеризуются внезапным нарушением ориентации в окружающем в сочетании с ярко выраженными аффектами: злобой, тоской и страхом. Расстройство сознания сопровождается возбуждением и внезапными наплывами устрашающих галлюцинаций в красноватых, желтоватых или черно-синих тонах. Поведение пациента при данном расстройстве сознания определяется содержанием бреда преследования или величия. Больной проявляет агрессию по отношению к окружающим людям и неодушевленным предметам. После выздоровления развивается тотальная амнезия на события периода болезни.
• Амбулаторный автоматизм – расстройство сознания, обычно наблюдающееся при эпилепсии. Проявляется автоматизированными действиями, выполняемыми на фоне полной отрешенности. Больной может вращаться на одном месте, облизываться, причмокивать, жевать или что-то стряхивать с себя. Иногда автоматические движения при этом расстройстве сознания носят более сложный характер, например, пациент последовательно раздевается. Возможны фуги (приступы бесцельного бегства) и трансы (длительные миграции или менее продолжительные «выпадения из реальности», во время которых больные проходят мимо собственного дома, пропускают остановку и т. д.). Иногда этот вид расстройства сознания сопровождается приступами двигательного возбуждения, антисоциальными или агрессивными действиями.
• Двойная ориентировка – расстройство сознания, возникающее при бредовых состояниях, галлюцинациях, ониризме, онейроиде и диссоциативном расстройстве идентичности. Характеризуется одновременным существованием двух потоков сознания – психотического и адекватного. При бреде величия больные с данным расстройством сознания могут считать себя великой, необыкновенно важной персоной (спасителем людей, императором фантастической вселенной) и обычным человеком, при бреде инсценировки – полагать, что одновременно находятся в реальном пространстве и ложной зоне инсценировки. Возможны более «мягкие» варианты расстройства сознания, при которых больные учитывают свои реальные качества, но полагают, что одно «Я» является сосредоточием достоинств, а другое – недостатков.

виды, признаки и неотложная помощь

Расстройства сознания — патологические процессы, при которых пациент теряет способность ориентироваться в месте своего пребывания, во времени, а также собственной личности. Различают следующие виды нарушения сознания: продуктивные (качественные) и непродуктивные (количественные) нарушения сознания.

Непродуктивные нарушения сознания

К непродуктивным расстройствам сознания относятся оглушение, стопор и кома.

Причины нарушения сознания

Расстройства сознания могут случиться вследствие таких причин:

•  травма головного мозга;
•  новообразования;
•  сосудистая патология;
•  дисметаболические расстройства при сахарном диабете, уремии, микседеме, печеночной и почечной коме;
•  интоксикации алкоголем, фосфорорганическими или наркотическими веществами и лекарственными препаратами.

Нарушение сознания может быть связано с резким падением артериального давления при острой кровопотере, во время резкого подъема с кровати при пребывании в горизонтальном положении на протяжении продолжительного времени, особенно в душном помещении. В случае боли, страха, эмоционального потрясения, кашля, акта дефекации или мочеиспускания также могут наступить нарушения сознания. Их вызывают и острые сосудистые расстройства, которые развиваются вследствие инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и нарушениях ритма сердечной деятельности.

Виды расстройств сознания непродуктивного типа

Непродуктивные нарушения сознания могут быть в виде оглушения (ступора), сопора и комы.

Ступор – состояние, при котором выражена сонливость и быстрая утомляемость, заторможенность. Человек теряет способность отвечать на сложные вопросы, память у него снижена, ответы односложные, иногда неверные, он их часто дает после продолжительной паузы. Однако он сохраняет способность ориентироваться в месте и времени, а также собственной личности.

Сопор – расстройство сознания, для которого характерно глубокое угнетение психической активности и полная дезориентация. Пациент может реагировать на внешние раздражители мимикой, движениями или голосом, однако, ответные реакции далеко не всегда целенаправленны, они довольно быстро истощаются. Практически невозможно добиться адекватного общения с пациентом.

Кома – крайняя степень расстройства сознания: сознание отсутствует, нарушается работа всех анализаторов и расстройство жизненно важных функций организма. При повреждении головного мозга наступает церебральная кома, а в случае вторичного воздействия на вещество мозга различных повреждающих факторов, таких как температура, интоксикация или же продукты метаболизма, говорят о внецеребральной коме.

Церебральная кома проявляется бессознательным состоянием, нарушением двигательных, соматических и чувствительных функций. В случае прогрессирования комы нарастает как угнетение сознания, так и ослабление рефлексов вплоть до их полного исчезновения. При отсутствия очаговых повреждений головного мозга вначале с обеих сторон появляются, а затем исчезают патологические знаки по типу рефлекса Бабинского. Характерными для поражения менингеальных оболочек являются симптомы Кернига и Брудзинского и ригидность затылочных мышц. Нарушаются гемодинамика и дыхание, а затем наступает смерть.
Неотложная помощь при непродуктивных расстройствах сознания

Для того чтобы помочь пациенту, который находится в состоянии оглушения, следует установить с ним стабильный контакт. Его можно достичь при помощи легкой пощечины, сбрызгивания холодной водой. Можно дать понюхать раствор аммиака. Пациента следует уложить на горизонтальную поверхность и приподнять ноги под углом 75°. Его можно усадить, наклонить голову вперед, захватить ладонями затылок и предложить поднять голову. Также эффективным может быть растирание мочек ушей.

Сопор, как и кома, требует медикаментозного лечения. Пациента необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии, а в случае травмы черепа или кровоизлияния в его полость – в нейрохирургию. Восстанавливается проходимость верхних дыхательных путей и проводится интубация трахеи. При гипотонии вводят инфузионные растворы, оказывающие противошоковое действие, прессорные амины, норадреналин и допамин. В случае артериальной гипертензии проводят гипотензивную терапию.

Продуктивные расстройства сознания

Продуктивные нарушения сознания проявляются как при эндогенных, так и при экзогенных психозах. Для них характерна дезинтеграция психических функций, которая происходит на фоне полного бодрствования и сохраненной двигательной активности.

Делирий

Одной из форм продуктивных нарушений сознания является делирий. Он является следствием эндогенных или же эндогенных интоксикаций. Характеризуется тем, что у пациента вначале развиваются истинные галлюцинации, а затем вторичные бредовые идеи. Он дезориентирован в пространстве и во времени. Осознание собственной личности и опасности полностью сохраняется.

В случае делирия следует выяснить его причину и убрать провоцирующий фактор. Пациенту необходимо большое количество жидкости, которое можно обеспечить в виде питья или парентерального введения. До приезда скорой помощи его необходимо поместить в светлую хорошо освещенную комнату, успокоить и обезопасить от непродуманных поступков.

Онайроид

Онайроид относится к сумеречным преходящим расстройствам сознания. У пациента отмечаются грезы, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Он дезориентирован в собственной личности. В таких случаях пациенту необходимо обеспечить специализированную психиатрическую помощь.
Сумеречное помрачнение сознания как внезапно начинается, так и заканчивается. У пациентов может наступить чрезмерное возбуждение, в состоянии которого они совершают разрушительные действия. Наступает полная дезориентировка с последующей абсолютной амнезией. Пациент нуждается в экстренной госпитализации в психиатрическую клинику, так как представляет опасность для себя и окружающих его людей.
 

 

27. Расстройства сознания. Психиатрия

27. Расстройства сознания

Сознание – совокупность знаний и представлений человека об окружающем мире и о самом себе. Нарушение ориентировки (дезориентировка) —

неспособность правильного осознания окружающей обстановки и собственной личности.

Аллопсихическая (предметная) дезориентировка

проявляется в виде дезориентировки во времени (не могут назвать текущее время суток, число, день недели, месяц, год, время года), в месте (не знают, где находятся, или место пребывания называют неправильно), в ситуации (не могут правильно оценить сложившуюся ситуацию, неправильно определяют окружающих лиц).

Аутопсихическая (личностная) дезориентировка

проявляется в том, что больные неправильно определяют свой возраст, имя, некритически оценивают свое состояние.

Признаки нарушения сознания по К. Ясперсу:

1) отрешенность с утратой ясности, отчетливости восприятия окружающего;

2) различные виды дезориентировки (бывает предметная и личностная), которые наблюдаются изолированно или вместе;

3) бессвязность мышления, утрата его целенаправленности;

4) полная или частичная амнезия периода нарушения сознания, часто реальные события полностью ам-незируются и сохраняются отрывочные воспоминания о бредовых и галлюцинаторных переживаниях.

Помрачения сознания (количественные изменения сознания)

Оглушение характеризуется повышением порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Проявляется задержкой ответных реакций на обычные раздражители. Мышление замедлено, затруднено, ответы односложные, больные не сразу способны осмыслить суть задаваемых вопросов. Период оглушения частично или полностью амнезируется.

Обнубиляция – «вуаль на сознании», «облачность сознания». Больные производят впечатление слегка опьяневших. Речевые реакции замедлены, часты ошибки в ответах, отмечается рассеянность, невнимательность.

Сомнолентность – патологическая сонливость, состояние полусна. Большую часть времени больной проводит лежа с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы больные отвечают правильно, более сложные не осмысляются.

Сопор. В основе данного расстройства лежит более значительное повышение порога возбудимости ЦНС. Речевой контакт невозможен, аллопсихическая ориентировка, как правило, полностью отсутствует. Период помрачения сознания полностью амнезируется.

Кома – бессознательное состояние с полным отсутствием ответных реакций. Первой исчезает болевая чувствительность, затем исчезают зрачковый, роговичный и глотательный рефлексы. Последними исчезают сухожильные рефлексы, и появляются патологические.

Помрачения сознания встречаются при интоксикациях, расстройствах обмена веществ, черепно-мозговых травмах, опухолях мозга.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Сознание и его расстройства — Студопедия

Сознание — высшая форма отражения действительности, характеризующаяся функционированием психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, месте, собственной личности и поведении. Оно является свойством высокоорганизованной материи, продуктом ее развития. Сознание воплощено в мозговой нейродинамике, высших мозговых функциях и деятельности человека.

Известно, что деятельность имеет две стороны — внешнюю и внутреннюю. Как правило, она опосредуется и регулируется психическим отражением реальности, т.е. воспринимается, представляется, понимается, удерживается и воспроизводится в памяти.

Психическая реальность — это субъективный мир сознания.

Для психологии важным является то, что явления сознания и круг сознаваемого в процессе жизни человека расширяются, сознание становится универсальной формой психического отражения, претерпевая при этом ряд изменений. Так, первоначальное сознание существует лишь в форме реального психического образа, на следующих этапах осознаются действия других людей, а через них и собственные действия человека, т.е. сознание — образ переходит в сознание — деятельность. Будучи идеальным, сознание взаимосвязано с материальными процессами. Эта взаимосвязь обусловлена актами опредмечивания и распредмечивания. Акт опредмечивания — превращение идеального в материальное: мысли, фантазии, желания превращаются в реальность благодаря активной практической деятельности человека. Акт распредмечивания, наоборот — превращение материального в идеальное, когда реальная действительность (окружающий нас мир, люди, предметы, звуки, речь, песни, написанные слова и др.) оформляются в нашем сознании в виде мыслей, желаний, фантазий и т.д.

В сфере субъективной реальности (мысли, желания, фантазии) человек способен преодолевать любые расстояния, преграды, перестраивать предметный мир и человеческие отношения. Активность сознания может ярко проявляться в творческих, а также волевых качествах человека, в предвидении будущего.

На сегодняшний день проблемы «сознание и мозг» ассоциируются с такими понятиями, как «код», «компьютер», «информатика» и др.

Нейрофизиологический механизм сознания сложен и включает в себя совокупность последних достижений науки по проблемам «сознание и мозг», особенно в областях неврологии, психофармакологии, психологии человека, нейропсихологии, нейролингвистики, нейрокибернетики, психофизиологии, психофизики, медицинской психологии, а также расшифровки мозговых кодов психических явлений.

Сознание по своей сущности нематериально, оно не существует в мозгу в виде уменьшенных материальных копий, ему нельзя приписывать физические и энергетические свойства. Естественно, возникает вопрос: каким образом сознание воздействует и управляет физиологическими и другими телесными процессами человека? Разработано множество гипотез и подходов к этой проблеме. Рассмотрим некоторые из них.

Дуалистический подход (Дж. Эккло, У. Пенфилд и др.) предусматривает существование особой духовной энергии, якобы независимой от материального мира, способной воздействовать на мозг, приводя его в состояние психической активности.

Вульгарный материализми радикальный физикализмпридают явлениям сознания так называемую «материальную основу», отождествляя их с физическими и физиологическими процессами, тем самым устраняя идеальный характер сознания.

Управляющийподход к проблеме сознания рассматривает его как управление отношениями между информацией и ее носителем. Согласно этой гипотезе, любая информация не существует вне материального мира, а всякое явление сознания — отражение объективной реальности и поэтому всегда представляет собой информацию об окружающем мире. Носителем информации выступает мозговая нейродинамическая система, которая представляет ее код (явления субъективной реальности — чувственные образы, мысли, фантазии и т.д.).

При этом управляющий подход сохраняет определение «сознание» как идеальное, интерпретируя его в качестве особого вида информации, отождествляя сознание с мозговыми процессами.

Согласно современным научным представлениям, сознание рассматривается как продукт деятельности головного мозга в виде отражения человеком внешнего и самоотображения его внутреннего мира. Самоотображение проявляется в виде оценок своих действий, мыслей, чувств, самоконтроля, а также собственных установок. Высшие уровни самоотражения представляют собой самосознание, т.е. осознание себя как личности. Таким образом, сознание как целостная субъективная реальность есть диалектическое единство ее гностических (т.е. представляющих совокупность знаний), ценностных и деятельно-волевых параметров (БМЭ. Т. 23).

Психологическими свойствами, характеризующими сознание, являются:

· активность,когда действия человека обусловлены не столько внешней ситуацией, сколько внутренними целями;

· интенциональность— это направленность на конкретный объект или явление;

· рефлексияили самонаблюдение,т.е. осознание самого себя;

· уровень активности сознания(сверхбодрствование, бодрствование, ясность суждения, спутанность и оглушение).

Сверхбодрствование — чувство подъема, вдохновения, прозрения, озарения с глубоким погружением в мир самого себя. В психиатрической практике часто встречаются патологические состояния сверхбодрствования, связанные, например, с приемом психостимуляторов .

Бодрствование — состояние, в котором все явления действительности носят адекватный характер.

Ясность — состояние формального осознания действительности, без цельного ее отражения.

Сужение сознания — частичное осознание действительности, одностороннее ее отражение.

Разные степени сужения сознания наблюдаются в состоянии аффекта.

Спутанность сознания — искажение структуры внешнего и внутреннего мира. Реальный мир, как правило, заслоняется мнимыми, галлюцинаторными образами.

Оглушение сознания — блокада психической активности, вплоть до полного ее выключения (кома).

Расстройства сознания многообразны и разделяются по характеру и их глубине. Всвою очередь они условно подразделяются на две группы синдромов.

1. Синдромы выключения сознания:

· кома;

· сопор;

· оглушенность;

2. Синдромы (психопатологические) помрачения сознания:

· аментивный;

· делириозный;

· онейроидный;

· сумеречное помрачение сознания;

· ауры сознания;

· замыкания в себя;

· синдром акинетического мутизма.

Разберем их основные клинические проявления.

Кома— самое глубокое выключение сознания, характеризующееся глубоким сном с угасанием всех рефлексов (условных и безусловных), кроме акта дыхания и сердечной деятельности. Естественно, в состоянии комы больной не реагирует ни на какие виды раздражения (болевые, температурные, тактильные), у него наблюдается диффузное понижение мышечного тонуса (мышечная гипотония) и нарушение функции тазовых органов в виде непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации.

Кома является самым опасным осложнением различных заболеваний, которые условно можно разделить на следующие группы:

1. Болезни и травмы центральной нервной системы (инсульты, эпилепсия, опухоли головного мозга и его оболочек, черепно-мозговые травмы и др.).

2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология надпочечников, тиреотоксикоз и др.).

3. Патология организма, связанная с потерей воды, энергетических веществ, электролитов (голодание, упорная рвота и др.).

4. Различные эндогенные и экзогенные токсикоинфекции (недостаточность печени, почек, алкоголизм, наркомания, отравления различными веществами).

5. Болезни, обусловленные нарушением газообмена (воспаление легких, дыхательная недостаточность, удушье, анемия, тяжелые острые расстройства кровообращения и др.).

Сопор(бесчувственность, беспамятность, непробудный патологический сон) характеризуется утратой сознания, при которой больные не реагируют на обращенную к ним речь при сохранности безусловных рефлексов (реакция зрачков на свет, кожные, сухожильные рефлексы и др.). При нанесении болевых раздражений иголкой или булавкой на различные участки кожи больной реагирует отдергиванием конечности либо гримасой лица. Иногда после похлопывания больного по щеке или при громком обращении к нему он может на несколько секунд открыть глаза, произвести отдельные звуки или произнести слова. Сопор, так же как и кома, наблюдается при заболеваниях организма, но в отличие от комы проходит с менее глубокой степенью патологического сна.

Оглушенность.Основными симптомами являются затруднение восприятия внешних воздействий, замедленность мышления с ослаблением анализа и синтеза, резкое снижение волевой активности с ослаблением фиксации текущих событий с последующей амнезией. Больные заторможены, вялы, дезориентированы. Лицо их амимично. Вербальный контакт с ними устанавливается с большим трудом и то лишь при повторных громких обращениях к ним. Состояние оглушенности в неврологической клинике расценивается и обозначается как заторможенность. Заторможенность является одним из основных симптомов опухолей и сотрясений головного мозга.

Аментивный синдром (безумие)характеризуется помрачением сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и актов движения. В XIX веке аменцию считали особой формой острого психоза [Т. Мейнерт (Т. Meynert) и др.]. Клиническая картина амснтивного синдрома проявляется бессвязностью мышления и речи, растерянностью, повышенной отвлекаемостью внимания, дезориентировкой в месте, во времени, иногда в собственной личности, замедленностью восприятия. Нередко отмечается психомоторное возбуждение в виде хаотического метания (актации) с нарушением координации движений, хореотических (непроизвольных) подергиваний. Иногда могут наблюдаться не резко выраженные зрительные и слуховые галлюцинации, а также скудные образные бредовые идеи. Причиной возникновения аментивного синдрома являются такие заболевания, как тиф, сепсис, рожа, общее истощение организма, старческая деменция, различные виды психозов, алкоголизм, наркомания.

Делириозный синдром (лихорадочный бред, белая горячка). Вклинике заболевания отмечается постепенное нарастание самых различных симптомов, что позволило выделить несколько его стадий, впервые описанных в 1866 г. Либейместером (С. Liebermeister). В начальной стадии делириозного синдрома больные разговорчивы, многословны с непоследовательными высказываниями, вплоть до бессвязности речи. У них возникают различные наплывы чувств, воспоминаний на фоне повышенной психомоторной возбудимости. Выявляется резкая смена настроений: радость, веселье быстро сменяются подавленностью, плаксивостью. Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяются нарушение сна, кошмарные сновидения, дезориентировка во времени и месте. Третья стадия болезни характеризуется, помимо вышеописанных симптомов, истинными зрительными галлюцинациями в виде устрашающих чудовищ, зверей. Больной при виде этого зрелища вступает с ними в борьбу, что зачастую заканчивается плачевно. В качестве примера приводим следующий случай: больной, страдающий хроническим алкоголизмом, вдруг увидел в коляске, где лежал его грудной ребенок, «чудовище». Больной тут же вступил с ним в борьбу и разорвал его, а когда галлюцинации исчезли, то он обнаружил, что этим «чудовищем» оказался его ребенок. Основной причиной делириозного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания, старческая деменция.

Онейроидный синдром (сновидное фантастически бредовое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности)— особая форма помрачения сознания с непроизвольно возникающими бредовыми представлениями, переживаниями, грезами. Перед больным возникают картины в виде сновидений, следующие одна за другой. Окружающая обстановка воспринимается как сцены из сказок, басен, фантастической литературы, фильмов, а люди, находящиеся рядом, превращаются в персонажи этих сцен. Онейроидный синдром часто сопровождается расстройством самосознания, т.е. расстройством сознания своего «я», депрессией, отключенностью от реальной действительности В таком состоянии перед «внутренним глазом» больного разыгрываются самые необыкновенные, грандиозные, зачастую драматические события, где сам больной является и зрителем, и главным героем, ирежиссером. Характерен внешний вид таких больных: они молчаливы, малоподвижны, взгляд их устремлен в одну точку и выражает состояния печали, страха, экстаза, радости, изумления, поочередно сменяющие друг друга в зависимости от внутреннего состояния в тот или иной момент. Причиной онейроидного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания.

Сумеречное помрачение сознания— потеря ясности сознания с оторванностью от окружающего мира с искаженным восприятием. Заболевание развивается внезапно, когда у больного полностью прерывается восприятие окружающего мира, замедляются движения, затухает речь. Иногда это состояние сопровождается непроизвольным блужданием (фуга, транс, сомнамбулизм). Состояние, когда блуждание длится несколько минут, называется фугой, более длительное время — трансом, а во время сна — сомнамбулизмом, лунатизм. Восстановление ясности происходит постепенно. В более тяжелых стадиях болезни сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинациями, бредовыми идеями с последующей амнезией. Синдром сумеречного помрачения сознания, как правило, возникает при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, алкогольном опьянении, хроническом алкоголизме, токсикомании и наркомании.

Ауры сознания(дуновение, ощущение легкого ветерка, симптом-сигнал) — предвестники эпилептического припадка, непосредственно предшествующие его возникновению. Первое наблюдение ауры принадлежит Галену Пелопсу. Более подробное описание ауры принадлежит Ибн-Сине (Авиценне). Выделяют несколько видов — ауры: двигательные, сенсорные, вегетативные, вазомоторные, секреторные и психические. Ауры сознания относятся к разновидностям психических аур. Они проявляются различными кратковременными иллюзиями или галлюцинациями с последующим развитием эпилептического припадка.

Замыкание в себе— синдром, характеризующийся обездвиженностью больного за исключением моргания и вертикального движения глазными яблоками. Сложная психическая функция у таких больных сохранена. Такое состояние развивается при поражениях ствола головного мозга (инсульты, опухоли и др.).

Синдром акинетического мутизма(глубокий паркинсонический синдром) наблюдается при поражении подкорковых образований мозга и характеризуется общей скованностью больного, маскообразным лицом, резкой заторможенностью (двигательной и психической) при относительной сохранности функции коры большого мозга.

Помимо непосредственно расстройств сознания в клинической практике встречаются саморасстройства сознания,выражающиеся в раздвоенности личности и сознании внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем в чувстве овладения внешними силами. У таких больных отсутствует критическое отношение к заболеванию, прогрессирует опустошение сферы личного «Я», развивается соматопсихическая деперсонализация. Наблюдаются несколько видов нарушения самосознания.

Психическая анестезия— ослабление и утрата актов самовосприятия, характеризующиеся вытеснением из сознания различных сторон образа собственного «Я».

Телесная анестезия— выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую правую ногу… Тела нет, остались только глаза… Просыпаюсь с ощущением, что нет пальцев… и т.д.».

Утрата сознания активности мышления:«Голова пустая, мыслей нет… Говорю, но не думаю, только слышу, что сказал… Скажу, а потом только доходит, что сказал…».

Утрата сознания собственной активности:«Чувствую себя роботом, автоматом… Если я ем, то это делает мое тело, а не «Я».

Дереализация— утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее мне только снится, я не есть на самом деле… Не пойму, «Я» есть или мне только снится».

Утрата сознания витальности— потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый… Я воскрес из мертвых… Я уже умер, но продолжаю говорить».

Утрата эмоционального резонанса— выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. В результате этого возникает чувство разобщения с окружающими: «Жизнь идет мимо меня, я стою на обочине жизни… Меня нет в этом мире, я в другом месте…»

Сознание и его расстройства

Сознание — это высший уровень психической деятельности, проявляющийся способностью отдавать себе ясный отчет об окружающем в настоящем и прошлом времени, позволяющий предвидеть будущее и управлять, в соответствии с этим, своим поведением.

Сознание — высшая форма отражения действительности, присущая только человеку, наиболее высокий продукт общественно-трудового развития. В понятие сознания входит как знание, «осознавание» объектов внешнего мира, так и отношение человека к осознаваемым объектам.

Сознание человека характеризуется целостностью и единством. Попытки локализовать сознание в каких-либо специальных отделах мозга не дали результата. В то же время некоторые части головного мозга имеют непосредственное отношение к поддержанию «уровня бодрствования», который имеет отношение к ясности сознания (ретикулярная формация мозгового ствола и др.).

В медицинской психологии большое значение имеет проблема сна и бодрствования.

Сон — физиологическое, нормальное состояние, в котором сознание человека отсутствует полностью или частично. О полном отсутствии сознания мы часто не можем говорить, учитывая наличие сновидений, а также возможность восприятия речи во время естественного сна.

Глубина сна бывает различной не только у разных людей и в разные дни, но и в течение одной ночи. Есть несколько типов нарастания глубины сна. У одних людей вечером наступает быстрое засыпание и развивается глубокий сон в первую половину ночи. Во вторую половину ночи и к утру сон становится поверхностным. У других людей наибольшая глубина сна наступает лишь к середине ночи или во второй ее половине.

Существуют научные объективные методики, которые помогают определить глубину и качественные особенности сна. К ним относятся электроэнцефалография (запись биотоков мозга с помощью специальной аппаратуры), актография (запись движений тела или конечностей исследуемого во время сна) и ряд других.

Сновидения представляют собою психофизиологическое явление, свойственное и здоровому человеку. Они возникают обычно при неглубоком сне. Их содержание отражает как прежние впечатления и переживания человека, так и искаженно воспринимаемую информацию во время сна (например, капание холодной воды на одного испытуемого вызвало сновидение о том, что идет снег, ему холодно, он замерзает). В формировании содержания сновидений могут принимать участие интероцептивные ощущения (ощущения со стороны внутренних органов — сердца, желудка, кишечника и др.). Болезненные изменения сна выражаются обилием так называемых «кошмарных» сновидений (вызывающих реакцию страха).

Понятие о сознательном и бессознательном
Большинство психических процессов ясно осознается человеком. Так, он осознает окружающие предметы, явления, их связь между собой, последовательность событий во времени, собственную личность и т. д. Ясность сознания соответствует павловскому пониманию тонуса коры или современному термину «уровень бодрствования». Однако не все психические процессы находятся в области ясного сознания; иначе говоря, не все психические процессы полностью осознаются человеком.

Советские ученые изучили механизмы субсензорных процессов, не доходящих до сознания. Хотя эти процессы связаны с восприятиями, не осознаваемыми человеком, они реально существуют, что может быть доказано возможностью образования условных рефлексов с участием этих подпороговых раздражений.

Расстройства сознания

При различных психических заболеваниях могут наблюдаться нарушения сознания. Кроме психических заболеваний, имеется еще целый ряд воздействий, вызывающих расстройства сознания. К ним относятся травмы черепа и мозга, интоксикации, сильные психические потрясения, многие инфекционные заболевания, протекающие со значительным повышением температуры (сыпной тиф, малярия, пневмония и др.).

Расстройства сознания могут длиться от нескольких секунд (обморок, малый эпилептический припадок) до нескольких недель и даже месяцев (сумеречное состояние сознания, амбулаторный автоматизм, истерическая летаргия и др.). Различают выключение сознания различной глубины и качественные изменения сознания.

Сознание и его расстройства по типу выключения его следующие (от легчайших до наиболее глубоких): обнубиляция, сомноленция, оглушение, сопор, кома.

Обнубиляция (от латинского слова nubes — облако)— самое легкое нарушение сознания. Сознание на несколько секунд или минут как бы затуманивается, заволакивается легким облачком. Ориентировка в окружающем не нарушается, амнезии после обнубиляции нет.

Сомноленция (лат.— сонливость) — более длительное (часы, дни) сонливое состояние, похожее на дремоту. Больной постоянно находится в легком дремотном состоянии. Ориентировка не нарушена, и амнезии не бывает.

Оглушение — более глубокое расстройство сознания. Обычно выделяют три степени его: 1) легкое оглушение — больной сонлив, медленно и мало говорит, жалуется на тяжесть в веках, усталость, желание спать; 2) оглушение средней выраженности — сонливость более глубокая, больной сам не говорит, но на вопросы отвечает, хотя и со значительной задержкой; будучи предоставлен самому себе, почти все время лежит с закрытыми глазами; 3) глубокое оглушение — больной спит, с большим трудом на короткое время его можно вывести из этого, состояния энергичными окликами и встряхиванием, на вопросы отвечает с очень большой задержкой, односложно. Если больного оставить в покое, он сразу же погружается в прежнее состояние.

Сопор (или сопорозное состояние) — больной не отвечает ни на какие радражители (словесные, тепловые и др.), кроме сильных болевых. В ответ на укол наблюдается рефлекторное движение рукой или ногой.

Кома (или коматозное состояние) — полное выключение сознания.

Из качественных изменений сознания отметим следующие.

Делирий (делириозное состояние) — нарушение ориентировки в месте, времени и окружающей обстановке, но сохранение ориентировки в собственной личности. Двигательное возбуждение, наплыв зрительных и слуховых галлюцинаций, обычно устрашающего характера. Состояние страха, реакции обороны и бегства. После окончания делириозного состояния у больного сохраняется воспоминание о пережитом. Типичный пример делирия — алкогольная «белая горячка».

Аменция (аментивное состояние) — более глубокое и стойкое расстройство сознания, чем делирий. При нем нарушается ориентировка и в окружающем, и в собственной личности. Наступает состояние растерянности, затруднение осмышления окружающего. Аменция протекает более длительно, чем делириозное состояние (несколько недель). После окончания аментивного расстройства сознания воспоминания о нем не сохраняется (амнезия).

Онейроид (онейроидное или сноподобное состояние). Состояние двигательной заторможенности с погружением в мир фантастических сновидений или грез. Характерны фантастические сноподобные переживания — космические полеты, жизнь на других планетах и звездах, сошествие в ад, необыкновенные ландшафты и пр. Воспоминания о пережитом частично сохраняются. Онейроидные расстройства наблюдаются при некоторых инфекциях, шизофрении.

Сумеречное состояние характеризуется резким сужением сознания, при котором посторонние впечатления либо совсем не доходят до сознания, либо доходят не полностью. Внимание больного направлено лишь на один какой-либо предмет. Внешне поведение и реакции больного остаются упорядоченными, однако часто он производит впечатление глубоко погруженного в свои мысли, отгороженного от окружающего. Могут быть устрашающие галлюцинации, обусловливающие внезапные, немотивированные и опасные для окружающих поступки (бегство, нападение). Сумеречное состояние длится от нескольких минут до нескольких дней, всегда начинается и кончается внезапно. О пережитом во время сумеречного состояния больной не сохраняет никаких воспоминаний (полная амнезия). Типичные примеры: эпилепсия, патологическое опьянение, органические заболевания головного мозга.

Состояния амбулаторного автоматизма. Сюда относятся случаи снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) и транса — особого изменения сознания, которое может продолжаться неделями и месяцами. В состоянии транса больной может совершать целенаправленные действия, например путешествовать. Однако, внезапно выйдя из такого состояния, больной не может отдать себе отчета, почему он оказался в данном месте и что он собирался делать.

Расстройства сознания собственной личности. Расстройства этого рода называются деперсонализацией. Больному может казаться, что его тело изменилось, стало очень большим или очень маленьким, руки стали очень длинными, они достают до земли, голова изменила свою форму и т. д. Больной может перестать ощущать часть своего тела как принадлежащую лично ему, он может ощущать лишнюю часть тела (например, третью руку). Близко к этому расстройство, которое называется «бред двойника» — больной ощущает, что его тело раздвоилось, он сознает себя двойным.

25. Клинические признаки расстроенного сознания. Классификация расстройств сознания.

26. Делирий и
онейроид.

27. Аменция.
Сумеречное расстройство сознания.

28. «Исключительные
состояния», их криминальное значение.

29. Синдромы
помрачения сознания

Общий блок ответов.

Сознание – высший
интегративный психический процесс,
позволяющий человеку адекватно отражать
окружающую действительность и
целенаправленно воздействовать на нее.
Соответственно, ясным сознанием, с
медицинской точки зрения считается
состояние, в котором индивид способен
правильно ориентироваться в собственной
личности (аутопсихическая ориентировка),
месте, времени, окружающих лицах
(аллопсихическая ориентировка).

Признаки расстройства
сознания (Jaspers
K.,
1911):

• отрешенность от
  окружающего мира, проявляющаяся в
  неполном, нечетком, фрагментарном или
  полностью невозможном его восприятии

• аллопсихическая
  и/или аутопсихическая дезориентировка
  различной степени выраженности

• бессвязность
  мышления, слабость суждений различной
  степени выраженности

• амнестические
  нарушения по выходу из состояния
  расстроенного сознания.

Классификация
расстройств сознания производится по
динамике – пароксизмально и непароксизмально
возникающие; по структуре – непсихотические
(количественные или выключения) и
психотические (качественные или
помрачения).

Пароксизмальное
нарушение сознания – характерно
отсутствие этапности развития, возникает
сразу в развернутой форме, исчезает так
же быстро. Продолжительность состояния
– минуты, реже часы, дни.

Непароксизмальное
нарушение сознания – характерна
этапность при возникновении и обратном
развитии. Продолжительность состояния
– часы, дни, месяцы, реже – года.

Выключение
сознания – тотальное
нарушение сознательной деятельности,
последовательно или одномоментно
(пароксизмально или непароксизмально)
развивающееся уменьшение психической
деятельности. Последовательность
расстройства происходит от нарушения
познавательно-логического отражения
(страдание второй сигнальной системы)
до расстройства безусловно-рефлекторного
отражения (страдание жизненно важных,
функций организма).

Помрачение
сознания – тотальная
дезинтеграция всех психических функций,
проявляющееся качественным изменением
сознания (присоединением различных
видов дезориентировки, нарушений
чувственного познания, расстройств
мышления, памяти), т.е., в отличие от
выключения сознания здесь присутствует
отражение, но его содержанием является
не реальность, а болезненные переживания.

Количественные
расстройства (непсихотические).

По степени нарастания
тяжести состояния выделяют следующие
непараксизмальные выключения сознания:
оглушение, сопор, кому.

Оглушение –
ориентировка
затруднена, имеет фрагментарный характер,
восприятие избирательно, осмысление
происходящего затруднено, выражена
брадифрения, олигофазия. Пациент выглядит
трудно доступным для контакта, отрешенным,
малоподвижным, выражение лица безразличное.
Однако раздражители достаточно большой
силы воспринимаются адекватно и дают
ослабленную и замедленную ответную
реакцию. В связи с этим больного удается
«растормошить», но при отсутствии
достаточно сильных стимулов извне он
снова погружается в «спячку». По выходу
из состояния выявляется амнезия на
период оглушенности различной степени
выраженности. Наиболее легкой степенью
оглушения является обнубиляция
(обнубилюс
– «закрытый облаками»),
при которой
выявляется более полная ориентировка.
Пациент выглядит тугодумным, рассеянным,
растерянным, медлительным. Характерно
«мерцание» симптоматики – периоды
прояснения сознания чередуются с его
затуманиванием. Наиболее глубокой
степенью оглушения, предшествующая
переходу в сопор является сомнолентность
– проявляется
продолжительными периодами полного
отсутствия отражения действительности
с адинамией, напоминающей сонливость.
Вывести пациента из состояния возможно
лишь на короткое время и с помощью очень
сильных раздражителей. Необходимо
отметить, что различные авторы придает
термину сомноленция несколько различное
значение в рамках оглушенности. Одни
из них (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2002)
определяют сомноленцию как среднюю
степень оглушенности, другие (Самохвалов
В.П. с соавт., 2002) как стадию нарушения
сознания, предшествующую оглушенности,
третьи (Жмуров В.А., 1994) позиционируют
данный психопатологический феномен
как форму оглушения, главным диагностическим
критерием которого выступает повышенная
сонливость.

Сопор –
характеризуется
полным выключением сознания с сохранением
безусловных рефлексов (оборонительный,
кашлевой, корнеальный, зрачковый и др.)
Аутопсихическая и аллопсихическая
ориентировки отсутствуют. Из сопора
больного возможно вывести на короткое
время чрезвычайно сильными воздействиями,
однако при этом он происходящее не
понимает, ситуацию не «охватывает» и
предоставленный себе снова впадает в
прежне состояние.

Кома – представляет
собой полное угнетение психической
деятельности с отсутствием реакций на
любые раздражители. Кроме того, отсутствует
безусловно-рефлекторная деятельность.
Возможно сохранение деятельности
жизненно важных центров – сосудодвигательного
и дыхательного, но при неблагоприятном
развитии обстоятельств и их функционирование
нарушается после чего следует смерть.

Количественные
расстройства сознания встречаются при
тяжелых соматических заболеваниях,
интоксикациях, черепно-мозговых травмах,
острой неврологической патологии
(инсульты головного мозга) и др.

Качественные
расстройства сознания (психотические).

К качественным
расстройствам относятся непароксизмально
возникающие помрачения сознания
(онейроид, делирий, аменция) и пароксизмально
возникающие помрачения сознания
(сумеречные состояния, особые состояния
– аура сознания).

Непароксизмальные
помрачения сознания.

Онейроид (сновидное,
грезоподобное помрачение) – характеризуется
наплывом непроизвольных фантастических
псевдогаллюцинаций на фоне полной алло
– и аутопсихической дезориентировки
или с сохранением формальной ориентировки.
Больной чувствует себя непосредственным
участником фантастических переживаний
(в отличие от делирия, где больной –
заинтересованный зритель). Отсутствует
связь между переживаниями и внешним
поведением пациента, контакт с больным
резко ограничен или невозможен.
Продолжительность – недели, месяцы. По
выходу из состояния – амнезия событий,
происходящих в реальной действительности
с сохранением воспоминаний о переживаниях.

Клинический
пример.

Пациентка, 25 лет.
Одинока, ни с кем не общается. Целыми
днями сидит в углу, ни к чему не проявляет
интерес, выражение лица отсутствующее,
взгляд устремлен в одну точку. Временами
начинает смеяться без повода. На короткое
время пробуждается как от сна, дает
несколько односложных ответов. Удается
выяснить, что больная не знает, где
находится, потеряла счет времени. В
последствии состояние улучшилось.
Рассказала, что все это время жила в
сказочном мире. Казалось, что находится
на берегу моря. Лезла на высокую гору.
Вокруг домики, похожие на китайские
фанзы, люди, говорящие на китайском
языке. Далее шла по лесу, видела перед
собой трубу из человеческих голов. Труба
превращается в змею, у нее загораются
два ярких глаза. Было интересно. Больная
помнит обо всем пережитом, но все
вспоминается, как сон – виденного так
много, что «все не перескажешь».

Онейроид встречается
при шизофрении, энцефалитах, эпилептических
психозах и др.

Делирий
(галлюцинаторное помрачение сознания)
– характеризуется
ложной ориентировкой в окружающем,
возникновением различных нарушений
восприятия (иллюзиями, галлюцинациями),
в основном зрительными на фоне
аллопсихической дезориентировки с
сохранением аутопсихической ориентировки,
эмоционального напряжения, характер
которого связан с нарушениями восприятия,
психомоторного возбуждения. На высоте
состояния возможно присоединения
слуховых и тактильных галлюцинаций.
Симптоматика усиливается к вечеру и
ночью. Стадии развития: инициальная,
иллюзорных расстройств (предделириозная),
истинных галлюцинация (истинный делирий).
Продолжительность – 5-7 дней. Выход
критический – через продолжительный
сон или литический – через последовательную
смену стадий в обратном порядке. По
выходу из состояния – частичная или
полная амнезия на реальные события с
сохранением памяти на болезненные
переживания. Формы делирия – мусситирующий
(бормочущий), профессиональный.

Клинический
пример.

Пациент, 37 лет. 3
дня назад появились непонятная тревога,
беспокойство. Казалось, что его комната
наполнена народом, какие-то люди из-за
стены кричат, угрожают убить. Ночью не
спал, видел, как из-под кровати ползет
чудовище с рогами, по комнате бегают
мыши, полусобаки-полукошки. В чрезвычайном
страхе выбежал из дома и бросился в
отделение милиции, был доставлен в
психиатрический стационар. В отделении
возбужден, особенно в вечернее время,
рвется к дверям, к окнам. При беседе
внимание на теме разговора сосредотачивает
с трудом, дрожит, с тревогой осматривается
по сторонам. Внезапно начинает стряхивать
с себя что-то, говорит, что стряхивает
ползающих по нему насекомых, видит перед
собой «кривляющиеся рожи», показывает
на них пальцем.

Встречается в
постинтоксикационном периоде при
алкоголизме, интоксикациях психоактивными
веществами, тяжелых инфекционных и
соматических заболеваниях.

Аменция – наиболее
глубокое помрачение сознания,
характеризующееся бессвязностью
мышления, отсутствием осмысления
окружающего, распадом самосознания,
тотальной дезориентировкой. Может
сопровождаться возбуждением, носящим
ограниченный характер (в пределах
постели). Стадии течения: предвестников,
собственно аменции, выхода. Продолжительность
– 1-1,5 недели. Выход литический. По выходу
тотальная амнезия на весь период
помрачения сознания.

Клинический
пример.

Пациентка, 40 лет.
Доставлена вскоре после родов. Выглядит
бледной, истощенной, губы сухие,
запекшиеся. Состояние изменчиво.
Временами возбуждена, мечется, срывает
с себя белье. Выражение лица тревожное,
растерянное. Речь бессвязна: «Вы отняли
у меня крошку…Стыдно…Я черт, а не бог…»
и.т.д. Из отдельных высказываний можно
понять, что больная слышит голоса
родственников, крики, плач детей.
Настроение то угнетенное, то эйфорическое.
Вместе с тем легко озлобляется. Возбуждение
сменяется глубокой прострацией, умолкает,
бессильно опускает голову, с тоской и
растерянностью осматривается по
сторонам. Не знает, где находится, не
ориентируется во времени, не может дать
данные о себе. При кратковременной
беседе быстро истощается и перестает
отвечать на вопросы.

Встречается при
тяжелых хронических соматических
заболеваниях, энцефалитах и др.

Пароксизмальные
помрачения сознания.

Сумеречные
состояния (суженное сознание) – внезапно
возникающее и внезапно заканчивающееся
состояние, характеризующееся глубокой
аллопсихической дезориентировкой,
развитием галлюциноза, острого образного
бреда, аффектом тоски, страха, неистовым
возбуждением или внешне упорядоченным
поведением. Состояние сопровождается
аффектом тоски, злобы, экстаза.
Продолжительность от нескольких минут
до нескольких дней. По выходу полная
амнезия пережитого. Под влиянием бреда,
галлюцинаций возможно совершение
опасных деяний. Варианты сумеречного
состояния: бредовый, галлюцинаторный,
ориентированный, амбулаторный автоматизм,
фуга.

Клинический
пример.

Пациент, 36 лет,
милиционер. Всегда был исполнительным,
трудолюбивым и дисциплинированным.
Однажды утром, как обычно, собрался на
работу, взял оружие, но вдруг с криком
«Бей фашистов!» выбежал на улицу. Соседи
видели, как он с пистолетом в руках,
продолжая что-то кричать, бежал вдоль
квартала. Был задержан в соседнем
квартале, при этом оказал бурное
сопротивление. был возбужден, бледен,
продолжал выкрикивать угрозы в адрес
«фашистов». Недалеко от него лежали
трое раненых. Спустя примерно час очнулся
в отделении милиции. Долго не мог
поверить, что им совершено тяжелое
преступление. Помнил, что был дома, но
последующие события полностью выпали
из памяти. Убедившись в реальности
произошедшего, дал реакцию глубокого
отчаяния, упрекал себя, пытался совершить
суицид.

Особые состояния
(аура сознания) – нарушение
сознания, характеризующееся аллопсихической
дезориентировкой, сопровождающейся
различными психотическими расстройствами
(расстройством «схемы тела», метаморфопсиями,
деперсонализацией, дереализацией,
явлениями «уже виденного», «уже
пережитого» и т.п., истинными галлюцинациями,
фотопсиями, аффективными расстройствами
и др.), двигательными расстройствами
(застывания, возбуждение), острым
чувственным бредом, расстройствами
памяти. Продолжительность – минуты.
Варианты ауры по преобладанию ведущих
симптомов: психосенсорная, галлюцинаторная,
аффективная. По выходу амнезия на
реальные события с сохранением
воспоминаний о психологических
переживаниях.

Исключительные
состояния сознания.

Группа острых
кратковременных расстройств психической
деятельности, различных по этиологии
и сходных по клиническим проявлениям.

Признаки исключительных
состояний.

• Внезапное начало
  в связи с внешней ситуацией

• Непродолжительность.

• Расстроенность
  сознания.

• Полная или частичная
  амнезия по выходу.

К исключительным
состояниям относятся патологический
аффект, патологическое опьянение,
патологическое просоночное состояние,
реакции «короткого замыкания», сумеречные
состояния, не являющиеся симптомом
какого-либо хронического психического
заболевания.

Патологический
аффект.

Кратковременная,
внезапно возникающая, интенсивная
эмоциональная реакция.

Фазы развития.

• Начальная –
  нарастание эмоционального напряжения
  в связи с психотравмирующими факторами
  (оскорбление, обида и т.п.). Сознание
  ограничено представлениями, связанными
  с травмирующими переживаниями. Остальное
  не воспринимается.

• Фаза взрыва.
  Мгновенно достигает кульминации аффект
  гнева, ярости. Сознание глубоко помрачено,
  полная дезориентировка. На высоте
  нарушения сознания возможно развитие
  функциональных галлюцинаций. Все это
  сопровождается двигательным возбуждением,
  бессмысленной агрессией.

• Заключительная
  фаза. Внезапное истощение сил, переходящее
  в глубокий сон. По пробуждении – амнезия.

Патологическое
опьянение.

Представляет собой
токсическое сумеречное состояние
сознания. Не развивается у лиц
злоупотребляющих алкоголем или болеющих
алкоголизмом. Обычно существует
преморбидный фон – заболевание
эпилепсией, перенесших черепно-мозговые
травмы. Практически обязательными
являются предшествующие состоянию
переутомление, недоедание, астенизация.
Патолгическое опьянение возникает вне
зависимости от дозы выпитого алкоголя.
Не сопровождается физическими признаками
опьянения (нарушение двигательной
сферы), больной способен совершать
тонкие движения. Опьянение не сопрофождается
эйфорией, вместо этого развивается
тревога, страх, гневливость, отрывочные
бредовые идеи. Поведение больного
автоматично, немотивированно,
нецеленаправленно, имеет хаотичный
разрушающий характер. Заканчивается
сном с последующей полной амнезией.

Патологическое
просоночное состояние (опьянение сном).

Представляет собой
состояние неполного пробуждения после
глубокого сна, что сопровождается
помрачением сознания и глубокой
дезориентировкой с продолжающимися
сновидениями яркого угрожающего
характера, сочетающимися иллюзорными
переживаниями и разрушительным
двигательным возбуждением. После периода
возбуждения наступает пробуждение с
реакцией удивления и рассеянности по
поводу содеянного. По окончании
возбуждения воспоминания не сохраняются.

Реакция «короткого
замыкания».

Представляет собой
патологическую реакцию в связи с затяжной
психотравмирующей ситуацией и в
результате разряда длительного и
интенсивного аффективного напряжения,
которое сопровождается тревожными
опасениями, ожиданием непрятностей.
Общественно опасное действие провоцируется
мгновенно сложившейся, подчас случайной
ситуацией. Сознание расстроено, резко
выраженные аффективные реакции (гнева,
ярости), импульсивные действия. По
прошествии реакции – сон.

Пароксизмальные
расстройства сознания могут наблюдаться
при эпилептической болезни, органических
заболеваниях головного мозга.

расстройств сознания —

,

, wikiwand.
Классификация

Пациенты с таким резко измененным состоянием сознания представляют уникальные проблемы для диагностики, прогноза и лечения.
Оценка когнитивных функций, оставшихся после черепно-мозговой травмы, затруднена. Произвольные движения могут быть очень небольшими, непоследовательными и легко утомляемыми. Количественная оценка активности мозга позволяет дифференцировать пациентов, которые иногда отличаются только коротким и легким движением пальца.

Сознание — сложное и многогранное понятие, разделенное на два основных компонента: возбуждение и осведомленность.
Возбуждение связано с функциональными популяциями нейронов ствола мозга, проецируемыми как на таламические, так и на корковые нейроны. ^[6] Следовательно, оценка рефлексов (по шкале комы Глазго) важна для исследования функциональной целостности ствола мозга.
Считается, что осведомленность связана с функциональной целостностью коры головного мозга и ее подкорковых связей.Самым важным моментом в классификации расстройств сознания является то, что сознание нельзя объективно измерить с помощью какой-либо машины, хотя для количественной оценки сознания было разработано множество систем оценки, а методы нейровизуализации являются важными инструментами для клинических исследований, расширяющих наше понимание лежащих в основе задействованные механизмы. ^[7] Расстройства сознания представляют собой огромные социальные и этические проблемы, поскольку диагноз методологически сложен и требует тщательной интерпретации.Также необходимо доработать этическую основу для проведения исследований на этих пациентах.

Синдром запертости

При синдроме запертости у пациента наблюдается осознанность, циклы сна-бодрствования и осмысленное поведение (а именно, движение глаз), но он изолирован из-за квадриплегии и псевдобульбарного паралича, возникающих в результате нарушения кортикоспинальных и кортикобульбарных путей. Синдром блокировки — это состояние, при котором пациент находится в сознании и бодрствует, но не может двигаться или общаться вербально из-за полного паралича почти всех произвольных мышц тела, кроме глаз.Движение глаз или век — основной способ общения. ^[8] Синдром полной блокировки — это разновидность синдрома блокировки, при которой также парализованы глаза. ^[9]

Минимально сознательное состояние

В состоянии минимального сознания у пациента бывают периоды бодрствования и бодрствования. Критерии состояния минимального сознания: пациенты не находятся в вегетативном состоянии, но не могут постоянно общаться. Это означает, что пациенты должны демонстрировать ограниченные, но воспроизводимые признаки осведомленности о себе или своем окружении.Это может быть следование простым командам, внятная речь или целенаправленное поведение (включая движения или аффективное поведение по отношению к внешним раздражителям, но не рефлексивную деятельность). ^[10]
Дальнейшее улучшение к полному сознательному выздоровлению более вероятно в этом состоянии, чем в вегетативном состоянии, но все же некоторые пациенты остаются в MCS постоянно. ^[11]

Стойкое вегетативное состояние

В устойчивом вегетативном состоянии у пациента есть циклы сна и бодрствования, но он не осознает, не может общаться и проявляет только рефлексивное и нецелевое поведение.Этот термин относится к органическому телу, которое способно расти и развиваться без интеллектуальной деятельности или социальных контактов. ^[10] Диагноз вегетативного состояния следует ставить под сомнение, когда имеется какая-либо степень устойчивого и воспроизводимого зрительного преследования или фиксации или реакции на угрожающие жесты.
Это состояние отражает неповрежденный ствол мозга и родственные ему структуры, но серьезно повреждено белое и серое вещество в обоих полушариях головного мозга. Сохранение этих структур поддерживает функции возбуждения и автоматические функции. ^[12] Общий метаболизм снижается в среднем до 40-50% от нормы. После четырех недель вегетативного состояния (VS) пациент классифицируется как находящийся в стойком вегетативном состоянии. Здесь метаболизм падает до 30-40% от нормы, но, по-видимому, это результат транс-синаптической дегенерации нейронов. ^[13]
Хотя диагноз проблематичен, формальное отсутствие каких-либо признаков сознательного восприятия или преднамеренных действий имеет важное значение.
Этот диагноз можно далее классифицировать как постоянное вегетативное состояние (ПВС) примерно через 1 год пребывания в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы ^[14]

Хроническая кома

Как и кома, хроническая кома возникает в основном в результате повреждения коркового вещества или белого вещества после повреждения нейронов или аксонов, или в результате очаговых поражений ствола мозга.Обычно метаболизм в сером веществе снижается до 50-70% от нормы. Пациенту не хватает осознанности и возбуждения. Пациент лежит с закрытыми глазами и не осознает себя и окружение. В отличие от пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, стимуляция не может вызывать спонтанные периоды бодрствования и открывания глаз. В медицине кома (от греческого κῶμα koma, что означает глубокий сон) — это состояние бессознательного состояния, продолжающееся более шести часов, при котором человек не может быть разбужен, не может нормально реагировать на болезненные раздражители, свет, звук, отсутствует нормальный цикл сна-бодрствования и не инициирует произвольных действий.Хотя, согласно шкале комы Глазго, человек с замешательством считается находящимся в самой легкой форме комы. Но церебральный метаболизм плохо коррелирует с уровнем сознания у пациентов с травмой от легкой до тяжелой в течение первого месяца после черепно-мозговой травмы (ЧМТ). ^[15]
Человек, находящийся в коме, описывается как коматозный. Обычно пациенты, пережившие кому, выздоравливают постепенно в течение 2–4 недель. Но восстановление полного осознания и возбуждения не всегда возможно.Некоторые пациенты не прогрессируют дальше вегетативного состояния или состояния минимального сознания, и иногда это также приводит к продолжительным стадиям до дальнейшего восстановления до полного сознания. ^[16]

Хотя пациент в коме может казаться бодрствующим, он не может сознательно чувствовать, говорить, слышать или двигаться. Чтобы пациент сохранял сознание, два важных неврологических компонента должны функционировать безупречно. Первый — это кора головного мозга, представляющая собой серое вещество, покрывающее внешний слой головного мозга.Другой — структура, расположенная в стволе мозга, называемая ретикулярной активирующей системой (РАС или ARAS). Травмы одного или обоих этих компонентов достаточно, чтобы пациент впал в кому.

Смерть мозга

Смерть мозга — это необратимый конец всей мозговой активности и функций (включая непроизвольную активность, необходимую для поддержания жизни). Основная причина — полный некроз нейронов головного мозга вследствие потери оксигенации мозга. После смерти мозга у пациента отсутствует чувство осознания; циклы сна-бодрствования или поведение, и обычно они выглядят так, как будто они мертвы, находятся в состоянии глубокого сна или комы.Хотя визуально они похожи на коматозное состояние, такое как стойкое вегетативное состояние, их не следует путать. Критерии смерти мозга различаются от страны к стране. Однако клинические оценки такие же и требуют потери всех рефлексов ствола мозга и демонстрации продолжающегося апноэ у пациента в стойкой коме (<4 недель). ^[17]
Функциональная визуализация с использованием ПЭТ или КТ обычно показывает феномен полого черепа. Это подтверждает отсутствие нейрональной функции во всем мозге.Пациенты, классифицируемые как мертвый мозг, юридически мертвы и могут считаться донорами органов, когда их органы удаляются хирургическим путем и подготавливаются для конкретного реципиента.

Смерть мозга является одним из решающих факторов при признании пациента с травмой мертвым. Определение функции и наличия некроза после травмы всего мозга или ствола головного мозга может использоваться для определения смерти мозга и используется во многих штатах США.

Методологические проблемы

Метаболические исследования полезны, но они не могут идентифицировать нейронную активность в определенной области для конкретных когнитивных процессов.Функциональность может быть определена только на самом общем уровне: метаболизм в корковых и подкорковых областях, который может способствовать когнитивным процессам.

В настоящее время не существует установленной связи между уровнем метаболизма глюкозы или кислорода в мозге, измеренным с помощью ПЭТ, и исходом для пациента. Снижение церебрального метаболизма происходит также при лечении пациентов анестетиками до полного отсутствия реакции. Наименьшее значение (28% от нормы) было зарегистрировано во время анестезии пропофолом.Также глубокий сон представляет собой фазу пониженного метаболизма (до 40% от нормы) ^{[18] [19]}
В целом количественные исследования ПЭТ и оценка скорости церебрального метаболизма зависят от многих предположений.
Например, для ПЭТ требуется поправочный коэффициент, сосредоточенная константа, которая стабильна в здоровом мозге. Сообщается, что глобальное снижение этой константы происходит после черепно-мозговой травмы. ^[20]
Но не только поправочные коэффициенты меняются из-за ЧМТ.Другой проблемой является возможность анаэробного гликолиза, который может произойти после ЧМТ. В таком случае уровни глюкозы, измеренные с помощью ПЭТ, не связаны напрямую с потреблением кислорода мозгом пациента. ^[21]
Третий момент, касающийся сканирования ПЭТ, — это общее измерение на единицу объема ткани мозга. На визуализацию может повлиять включение метаболически неактивных пространств, например спинномозговая жидкость в случае крупной гидроцефалии, которая искусственно снижает расчетный метаболизм. ^[22]
Также необходимо рассмотреть вопрос о радиационном воздействии у пациентов с уже серьезно поврежденным мозгом и исключить возможность проведения продольных или последующих исследований.

Этические вопросы

Расстройства сознания вызывают множество этических проблем.
Наиболее очевидным является отсутствие согласия при принятии решения о лечении. Пациенты в PVS или MCS не могут принять решение о возможности прекращения жизнеобеспечения. Это также общий вопрос, должны ли они получать поддерживающую жизнь терапию и, если да, то как долго? Проблемы, связанные с согласием пациента, также учитывают исследования нейровизуализации.Без согласия пациента такие исследования считаются неэтичными. ^[23]
Кроме того, лишь немногие пациенты создали предварительные распоряжения до того, как потеряли способность принимать решения.
Обычно разрешение должно быть получено от семьи или законных представителей в зависимости от правительственных и больничных правил.
Но даже с согласия представителей исследователям было отказано в грантах, одобрении этического комитета и публикации.

Социальные проблемы возникают из-за огромных затрат, которые несут люди с нарушениями сознания.Особенно хронические коматозные и вегетативные пациенты, когда выздоровление маловероятно, а лечение в отделении интенсивной терапии считается врачами бесполезным.
В дополнение к вышеупомянутым проблемам возникает вопрос, почему медицинские ресурсы использовались не для более широкого общественного блага, а для пациентов, которые, казалось, мало что получали от них.
Тем не менее, исследования почти не уверены в необратимости этих условий. Некоторые исследования показали, что некоторые пациенты, страдающие расстройствами сознания, могут осознавать это, несмотря на клиническую невосприимчивость.Эти недавние открытия могут иметь большое влияние на этические и социальные вопросы. ^[24]

.

Хронические нарушения сознания (Обзор)

Введение

Разработки в области современной неотложной медицинской помощи и
системы жизнеобеспечения существенно улучшили лечение
тяжелые травмы или сердечные катастрофы для миллионов пациентов.
Смертность от черепно-мозговой травмы снизилась с 17% в
С 2000 г. до 11% в 2010 г., по данным Симан-Тов и др.
(1). Однако 10–15% пациентов, которые
получить тяжелую приобретенную травму головного мозга, войти в состояние, называемое
расстройство сознания (DOC), которое широко включает
синдромы комы, вегетативного состояния [VS; также известный как не отвечает
синдром бодрствования (UWS)] и состояние минимального сознания (MCS)
(2,3).За прошедшее столетие было
несколько методов, которые надежно оценивают сознание пациентов DOC,
поскольку методы традиционной поведенческой оценки могут быть легко
ограниченное. У пациентов с DOC реакция на команду может быть минимальной.
или присутствуют непоследовательно, и их может быть очень трудно идентифицировать
клинически. Это может быть основным фактором, способствующим ~ 40%
частота ошибочных диагнозов для VS (4).

Однако последние достижения в области нейровизуализации, такие как
функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) и компьютер мозга
интерфейс (BCI) улучшил идентификацию остаточных
познание у пациентов с ДОК (5).Эти
недавно разработанные методы позволили по-новому взглянуть на
функция мозга пациентов с DOC и может частично дополнять
клиническая оценка поведения. Их также можно использовать для
изучать эффекты определенных терапевтических вмешательств, в том числе
фармакологические средства, стимуляция мозга и музыкальные тренировки
(5,6). В данной статье прогресс в
клиническая оценка пациентов с DOC рассматривается, в дополнение к
текущие проблемы и перспективы лечения
ДОК.

Споры по поводу концепции
сознание

Благодаря улучшениям в неотложной терапии,
особенно в системах жизнеобеспечения, уровень смертности
пациенты с тяжелой травмой головы или остановкой сердца были
заметно снизился (1). Тем не мение,
10–15% пациентов, переживших стадию острой комы, впадают в
хронический DOC (2,3). Поэтому лечение и
реабилитация пациентов с DOC является серьезной проблемой в
клиническая неврология. В качестве предпосылки для эффективного лечения:
объективная оценка сознательного состояния пациентов DOC
необходимо, что стало предметом исследований как клинических
и перспективы нейробиологии (7).

Правдоподобное определение сознания ограничивает
углубленное исследование DOC, которое в противном случае может дать понимание
в разные состояния сознания. Несколько определений
сознание были предложены до сих пор (8). Общепринятая точка зрения состоит в том, что
сознание — это способность мозга формировать познание
мира, включая ощущения и восприятие себя и
Окружающая среда. Большинство исследователей считают, что сознание
можно разделить минимум на два компонента; бодрствование и
осведомленность.Первое относится к уровню сознания и
последнее — содержание сознания. Большинство пациентов с
черепно-мозговые травмы проходят через следующие состояния:
сознание во время восстановления: Кома, VS (UWS), MCS и эмерджентность
от MCS. Этот путь восстановления соответствует двум аспектам
сознание, так как сначала восстанавливается уровень сознания,
за которым затем следует перестройка его содержимого (9,10). это
на это указывает выздоровление пациентов с DOC, из которых
две противоречивые номенклатуры (рис.1). Один из них — синдром функциональной блокировки (fLiS), другой —
функциональная MCS (fMCS). Синдром запертости (LiS) вызван
повреждение брюшного моста, чаще всего инфаркт, кровотечение
или травма. Типичные признаки LiS — квадриплегия и анартрия.
с сохранением сознания и вертикальным движением глаз,
облегчение невербального общения. Bauer et al (11) рассмотрели историю LiS и разделили
его на три типа: классический LiS (полная неподвижность с
исключение вертикальных движений глаз и моргания), неполный LiS
(Если присутствуют другие движения) и общий LiS (общий
неподвижность, включая любые движения глаз, в сочетании с признаками
ненарушенная корковая функция на ЭЭГ).Нейроанатомический
также была проанализирована основа LiS, и было указано, что
деэфференцированное состояние с сохраненным сознанием кажется
возможно при поражении обоих ножек головного мозга (11). Это состояние может сохранять полностью или частично
сознание, обнаруженное с помощью современных технологий нейровизуализации,
которые демонстрируют функциональную коммуникацию (активная парадигма) и
межсетевая антикорреляция (пассивная парадигма) (12). Поэтому настоящее исследование
предположил, что fLiS следует сохранить как отдельную номенклатуру
для этого состояния и как один из членов последовательности LiS.Быть
в соответствии с классификацией других MCS (MCS- и MCS +),
Госсери и др. (13)
предложил MCS * как индикатор VS со скрытой осведомленностью. Тем не мение,
параклинические тесты показывают отсутствие функциональной коммуникации и
межсетевая антикорреляция у пациентов с fMCS (12).

.