Нарушение сознания психиатрия: Нарушения сознания в психиатрии: виды, симптомы

Нарушение сознания и самосознания — Психиатрия — статьи, больницы

Сознание – это высшая форма отражения действительности, это продукт деятельности мозга.

Сознательная деятельность – осуществляется со знанием ее задач, с учетом ситуации и последствий для индивидуума и общества.

Автоматизированный акт – способность человека осуществлять, не осознавая, упрочившееся движение.

Бессознательная деятельность – при ней человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности.

Этапы формирования сознания:

1). До 1 года (бодрствующее сознание) – появляются первые реакции на окружающую среду.
2). 1-3 года (предметное сознание) – сознание ребенка обогащается представлениями о предметах, но он не выделяет себя из среды, живет настоящим.

3). 3-9 лет (индивидуальное сознание) – появляются первые представления о пространстве и времени ,что делает возможным выделение себя из окружающей среды.

4). 9-16 лет (коллективное сознание) – появляются представления о взаимоотношениях в коллективе.

5). 16-22 года (рефлексивное сознание) – появляется способность к рефлексии, к предвидению хода событий и их последствий.

Критерии нарушенного сознания (по Ясперсу):

1. Отрешенность от окружающего мира (утрата способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, но чаще проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности. Непоследовательности отражения событий.)

2. Дезориентировка (аллопсихическая, амнестическая, аутопсихическая, бредовая — ложные представления об окружающем, соматопсихическая, двойная ориентировка).

3.      Амнезия на период нарушенного сознания (тотальная или частичная).

Симптомы помрачения сознания:

1). Отрешенность от окружающего мира.

2). Дезориентировка во времени и пространстве и т.п.

   а). Аллопсихическая – нарушение ориентировке лишь в окружающем.

   б). Амнестическая – обусловлена расстройством памяти.

   в). Аутопсихическая – дезориентировка относится только к своей личности.

   г). Бредовая – всё окружающее наполнено особым смыслом, имеющем отношение к больному.

   д). Соматопсихическая – дезориентировка в частях своего тела.

   е). Двойная ориентировка – больной как бы находится в 2-х ситуациях одновременно.

3). Анозогнозия – отрицание собственной болезни.

4). Симптомы никогда не виденного и уже виденного.

5). Растерянность – состояние острого бессмыслия, мучительная неспособность разобраться в обстановке.

Синдромы выключения сознания:

 1). Оглушение – характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. Больные реагируют только на громкие вопросы, отвечают односложно, но правильно.

Обнубиляции (вуаль на сознание) – как при легком опьянении – рассеянность, легкая эйфория.

2). Сопор – сохранены только простые психические реакции на внешние воздействия: при уколе отдергивает руку и т.п. Зрачковые и другие рефлексы сохранены.

3). Кома – характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием рефлексов и наличием бульбарных и тазовых расстройств.

Синдромы помрачения сознания:

ДЕЛИРИЙ

– иллюзорно-галюцинаторное помрачение сознания.

Делирий имеет несколько стадий (и может остановиться на каждой из них):

1). Инициальный делирий – нарушается цикл сон-бодрствование, ему трудно заснуть, снятся кошмары, рано просыпаются. Характерна вялость, раздражительность, гиперэстезия, вегетативные проявления. Могут быть галлюцинации – гипнагогические (при засыпании) или гипнопампические (при пробуждении).

2). Парейдолическая стадия – описанные симптомы обостряются, появляются сложные иллюзии (парейдолии) – эт опереходный вариант от иллюзий к глюкам. С иллюзиями из объединяет то, что необходим реальный раздражитель, а с глюками – то ,что образ не имеет ничего общего с раздражителем.

   Первые 2 стадии называются ориентированным делирием.

3). Классический делирий: для него характерно:

   а). Нарушение ориентировки в месте, времени, ситуации. Но ориентировка в собственном «Я»
        сохранена. Чаще – ложная или двойственная ориентировка, но может быть и полная.

   б). Галлюцинации – чаще истинные (зрительные), яркие, динамичные. Если появились
        псевдогаллюцинации – это плохой прогноз. Галлюцинации – сценоподобные, но между сценами нет
        логической связи. Бред – отражает галлюцинации.

   в). Психомоторное возбуждение – хаотичное ,поведение отражает галлюцинации, требует большого
        пространства. 

   г). Меняющийся аффект – зависит от характера глюков. Чаще – страх, тревога. Между глюками – м.б.
         кратковременная эйфория.

   д). Свои переживания частично сохраняются ,а реальные события полностью или частично
        амнезируются.

   е). Выраженные соматовегетативные нарушения, угрожающие жизни – тахикардия, одышка,
        лихорадка, тремор, миокардиодистрофии.

В основном делирий возникает по ночам, днем – светлые промежутки.

4). Профессиональный делирий – в сочетании с автоматизмами: больной совершает свои профессиональные движения.

5). Муситирующий делирий – больные бормочут несвязные слова, слоги. Это предтерминальная стадия.

   Последние 2 стадии по клинике отличаются от классической стадии:

а). Поная дезориентировка, в том числе и в собственной личности.

б). галлюцинации и бред – тусклые, отрывочные.

в). Более выраженные вегетативные нарушения.

г). Психомоторное возбуждение ограниченоузким пространством.

   Делирий длится в основном 7-10 дней.

ОНЕЙРОИД

— помрачение сознания с наплывом фантастических грезоподобных псевдогаллюцинаций (маниакальных ил депрессивных). Чаще наблюдается при приступообразной шизофрении. Динамика развития:

1). Нарушения сна.

2). Полная дезориентировка, в том числе и в собственной личности.

2). Бред инсценировки. Имеет место манихейский бред (ощущают себя в центре борьбы Добра и Зла).

3). Переживания больного и его поведение не соответствуют др. др. – больной как бы погружен в свои грёзы, м.б. «восковая гибкость».

   Может продолжаться месяцами.

АМЕНЦИЯ:

— помрачение сознания, характеризующееся растерянностью с аффектом недоумения. Больной видит мир как бы через «разбитые очки» (всё воспринимается по кусочкам, раздельно, в ч.-б. цветах). Наблюдается при тяжелых соматических заболеваниях, реже при органических заболеваниях Г.М. и шизофрении.

1). На первом плане – инкогерентность речи, наблюдаются персеверации,.

2). Беспорядочное двигательное возбуждение, в пределах постели.

3). Грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности.

4). Соматовегетативные расстройства, опасные для жизни.

5). Воспоминаний не остается.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧНЕНИЕ СОЗНАНИЯ:

— это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией.

Больной совершает последовательные, взаимосвязанные движения, обусловленные бредом, галлюцинациями и т.п. Характерно:

1). Пароксизмальность.

2). Сохранность автоматизированной деятельности.

3). Полная амнезия на период помрачения сознания.

Амбулаторные автоматизмы – сумеречное состояние наступает внезапно, но вольные сохраняют способность к упорядоченному поведению (могут уйти неизвестно куда как бы в полусне).

Фуги и трансы – кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.

АБСАНС

— кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. Больные как бы замирают на 1-2 секунды.  Виды абсанса:

а). Атонический – потеря тонуса мышц, больные падают.

б). Гипертонический  — повышение тонуса мышц – голова, туловище и глаза запрокидываются.

в). Субклинический  — с неполной потерей сознания.

г). Энуретический  — сочетается с энурезом.

Нарушение самосознания

Самосознание  — это выделение человеком себя из объективного мира, осознание собственного «Я».     

Самосознание сопровождается стремлением к анализу собственных мыслей, поступков, способностью смотреть на себя как бы со стороны (рефлексия).

Этапы формирования самосознания:

1). Аллопсихическое самосознание – условно начинается с появлением в речи местоимения «Я» (в 3 г.).

2). Этап соматопсихического самосознания – ребенок начинает осознавать свое психическое «Я», ребенок начинает правильно идентифицировать правую и левую сторону у себя и окружающих (в 6-7 л.).

   Полная идентичность, постоянство своего «Я» формируется к подростковому периоду.

3). К 12-14 годам у подростка появляется способность оценивать свое психическое «Я» — этап аутопсихического самосознания.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя.

Бывает:

1. Витальная — у больного исчезает само чувство жизни.

2. Аутопсихическая — отчуждение психический функций своего Я ( мысли не мои, речь свою слышу как бы со стороны, мое прошлое — как бы не мое; к кругу этих  расстройств относится и болезненная психическая анестезия – больного ничего не радует, что для него очень тягостно).

3. Соматопсихическая — чуждость или исчезновение своего тела или его частей. Но при этом нет изменений пропорций или размеров тела, больные просто не чувствуют его или частей его — ног вроде бы у теня нет, на могут понять, голодны ли они или нет, есть позывы на акт мочеиспускания или нет и т.д.

4. Аллопсихическая (дереализация) — это отчуждение мира восприятий. При этом больным чаще всего даже трудно определить, каким образом изменилось все вокруг. Дереализация может касаться как нескольких анализаторов одновременно, так и какого-то одного из них: больной не может определить, какого предмета он касается, различить вкус пищи. Нарушения восприятия при дереализации могут касаться также пространственных взаимоотношений (все стало каким-то плоским) и измененного восприятия времени. При выраженных дереализационных явлениях может исчезнуть чувство действительности.

Симптомы расстройства сознания . Психиатрия для самоваров и чайников

Когда знакомишься на улице, тирады о погоде не проходят, устарели как идея. Предпочитаю для начала выразительный какой-нибудь вопрос философического свойства, например: «Где я? Скажите, девушка, где я?» На многих действует, а этой хоть бы что, не удивилась, как не удивился бы реаниматор или милиционер.

© М. Щербаков

Симптомы нарушения сознания (наберитесь терпения, такие вкусности, как, например, кома или делирий, будут рассмотрены в разделе синдромов). Они еще в 1911 году были четко описаны Карлом Ясперсом[12]. Это:

1. Нарушение ориентировки во времени, ситуации, пространстве, окружающих персонах и собственной личности. Попробуем немного раскрыть суть каждого из пунктов дезориентировки.

Во времени. Конечно, забыть, какое сегодня число или день недели, случалось каждому из нас, особенно если работа или ситуация (отпуск, например) не предполагает необходимости четко за ними следить. Другое дело, если вы мучительно пытаетесь понять, какой же на дворе сезон или год. Или почему сейчас вечер, хотя только что было утро, — хотя тут тоже могут быть варианты…

В ситуации. Сразу вспоминается дурачок, которому участники похоронной процессии навешали за пожелание «таскать вам — не перетаскать». Иными словами, настораживает, если человек не в состоянии оценить, какого рода обстановка и отношения (хотя бы в общих чертах) складываются вокруг него: юбилей или поминки.

В пространстве. Конечно, никто не требует от вас знать с точностью долготу, широту, высоту над уровнем моря и порядковый номер галактики, но город, район, а также дорогу домой — следовало бы.

В окружающих персонах. Общее правило любвеобильных людей: если не помните, как зовут партнера, зовите зайчиком, солнышком или лапулей — дольше проживете. Хуже, если не удается идентифицировать, кто из окружающих брат, сестра, мать, отец (хитросплетения сюжетных линий оставьте героям индийского кино), вызывает много вопросов.

В собственной личности. В отличие от Ху эм ай[13], отлично сыгранного Джеки Чаном, пациент, действительно дезориентированный в собственной личности, вряд ли будет приставать к вам с проблемами самоидентификации. И вообще вряд ли поймет хоть слово из обращенной к нему речи — отреагирует, как на звук, но не более. Обычно такое бывает при грубом расстройстве сознания.

Следует добавить, что приведенные пункты даны в такой последовательности не случайно. Они — некое подобие шкалы нарастания глубины и выраженности расстройства сознания: от дезориентировки во времени, как наиболее легкой (если только промах не в полвека), до дезориентировки в собственной личности, когда все очень и очень плохо и сама жизнь пациента оказывается под вопросом.

2. Отрешенность от окружающей действительности. Это ситуация, когда реальность сама по себе, пациент сам по себе. События, факты и внешние стимулы воспринимаются, словно обрывки разговоров с улицы, — фрагментарно, на самой грани восприятия, человек не в состоянии всерьез и надолго привлечь к себе внимание, не говоря уже о четком и целостном их осознании. Преобладают растерянность, нерешительность — как себя вести в ситуации, когда действительность машет ручкой? Недоумение, удивление: ой, а что это? А где это? Ох, ни фига себе!

3. Нарушения осмысления. Поскольку сознание и процесс мышления друг с другом неразрывно связаны, то любые нарушения сознания непременно найдут отражение в стройности мышления. Это и упрощение ассоциативного процесса (до сложных ли рядов, когда все плохо!), и проблемы с абстрагированием, и нарушение последовательности — в той или иной мере, в зависимости от глубины расстройства.

4. Нарушения памяти, касающиеся самого периода расстройства сознания, или конградная амнезия. Могут быть как полными, когда из памяти выпадает весь болезненный промежуток, так и частичными, когда кое-что из воспоминаний все же остается. По этой причине многие алкоголики, перенесшие делирий, божатся, что больше — ни-ни! А мы делаем вид, что верим.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психиатрия››

Расстройства сознания играют большую роль в патологии, и можно даже сказать, что наши сведения о сознании и его структуре основаны в значительной мере на ознакомлении с данными клиники душевного расстройства. Сознание не есть что-либо особое, отличное от психических переживаний; это—свойство, которое присуще им всем в более или менее значительной мере. Со стороны субъективной— это внутренняя озаренность душевных переживаний, самопроникнутость, так сказать внутренняя прозрачность.

Что касается сущности, то это—особое свойство материи, появляющееся при известной высоте ее организации и во вполне развитой форме, свойственной только человеческой психике. Будучи по существу связано с деятельностью головного мозга, оно не сводится однако к чисто физиологическим процессам. В этом смысле нельзя согласиться с правильностью определения сознания рефлексологами как особенно отчетливого переключения возбуждения с одних рефлексов на другие. Процессы сознания, будучи в основе материальными, в то же время качественно своеобразны, они представляют как бы внутреннюю сторону протекающих в мозгу физиологических процессов. К. Маркс определял сознание как отношение нашего «я» к «не я»,—иными словами сознание является особым видом отношения индивидуума к среде. По своему содержанию сознание определяется средой, которую оно отражает, но этот процесс отражения не следует понимать только в механическом смысле: это не простое созерцание всего окружающего, это в то же время особая форма активной реакции на раздражение извне со стремлением изменить окружающую среду.

Для понимания болезненных отклонений в этой области чрезвычайно большое значение имеет точное знакомство со структурой сознания и прежде всего—с его развитием. Центральное место в структуре сознания занимает сознание своего «я», которое является первичным в генетическом отношении. Как можно считать установленным, собственно «я» формируется в процессе отдифференцирования его в развивающемся сознании от сознания окружающего, что соответствует приблизительно второму году жизни. Это так сказать первичное «я» в дальнейшем подвергается все большему развитию, причем противоположение «я» и окружающего «не я» сохраняется в качестве самого существенного момента, и самое развитие сознания главным образом сводится к дальнейшему дифференцированию этих двух составных частей.

Сознание своего «я», включая в себя прежде всего сознание своего тела и образуясь вообще в процессе противоположения себя окружающему, в вполне развитом состоянии имеет довольно сложную структуру. Существенным моментом является сознание своей связи с другими, так сказать социальное «я», представляющее специфическую особенность человеческой психики и образовавшееся в связи с развитием в мозгу специально человеческих областей и прежде всего в связи с развитием речи как средства общения с другими на почве сотрудничества в общей работе по борьбе с природой. Очень важными свойствами сознания «я» является сознание его активной действенности и единства, а также непрерывности. Благодаря этим свойствам все переживания настоящего и прошедшего объединяются, образуя одну непрерывную цепь, причем последним звеном ее является переживание данного момента. Иногда термин «самосознание» применяется именно в смысле сознания своего «я», но так как им же обозначается то, что соответствует самочувствию, то во избежание недоразумений целесообразнее его совсем не применять. Значительной эволюции подвергается и та часть сознания, которая относится к «не я» и которая может быть названа предметным сознанием. Кроме собственно объектов окружающего мира, например других людей, сюда относятся место и время, сознание которых становится очень важным признаком. С сознанием окружающего или вообще с предметным сознанием стоит в связи ориентировка в месте и времени. Эти понятия нередко смешиваются, хотя они совершенно не идентичны. Расстройство ориентировки — определенный клинический феномен, который может совпадать с расстройством сознания и может зависеть от него, но может и не иметь к нему никакого отношения, будучи обусловлен совершенно другими причинами; например человек, потерпевший кораблекрушение и попавший на неизвестную землю, будет дезориентирован в пространстве, не страдая расстройством сознания. Аналогичное расстройство ориентировки, но не сознания, испытывает человек, проспавший очень долгое время или находившийся много дней в бессознательном состоянии; хотя последнее уже миновало, но человек долго не может разобраться во времени. Равным образом слабоумный может не ориентироваться ни в месте, ни во времени, не представляя расстройств сознания в собственном смысле.

Переживаниям нашего «я», будут ли они связаны с окружающими предметами или нет, присуще особое свойство, именно сознание того, что это именно его личные переживания, связанные с ним самым интимным образом.

Процессы эволюции сознания далеко не всегда бывают одинаково выражены, и можно говорить о возможности самых различных ступеней развития сознания. С этим стоит в связи и развитие личности; и можно сказать, что вполне развитое сознание характеризует и высокое развитие психической индивидуальности. С. С. Корсаков думал, что для характеристики состояния сознания имеет значение и совокупность знаний, которыми располагает данная индивидуальность (сознание). Для понимания явлений сознания и его расстройств чрезвычайно важно, что помимо изменений, связанных с генетическим развитием, сознание вообще постоянно подвержено изменениям, не представляет чего-то неподвижного. В согласии с Джемсом, говорившем о потоке сознания, исследователи принимают, что и новые впечатления, переступая при известной интенсивности раздражения порог сознания, обогащают его содержание и дают начало новым процессам, вступающим в систему взаимодействий со всеми уже имевшимися явлениями. Вечной смене все новых впечатлений противополагаются постоянные свойства нашей физической и психической личности, образующие как бы менее бросающийся в глаза задний фон процессов, представляющих содержание душевной жизни. Эти более постоянные психические слои и образуют основу единства и непрерывности личности. В общем потоке процессов сознания только небольшое количество представлений может освещаться с наибольшей ясностью, быть в центре сознания, как бы в его фокусе. Значительное количество представлений лишь на короткое время наводится на этот фокус, освещается сознанием или всю жизнь остается за порогом сознания в бессознательной сфере. Это отграничение двух сфер понимается исследователями не всегда одинаково. Брейер и Фрейд говорят о верхнем и нижнем сознании; Грассе — о верхнем и нижнем психизме. Но так как одни и те же представления могут быть то сознательными то нет, заслуживает внимания мысль Кречмера о сферической структуре сознания, причем одни и те же психические процессы могут быть попеременно верхними и нижними, сознательными и бессознательными.

В патологических случаях болезненным изменениям могут подвергаться процессы, относящиеся ко всем сторонам деятельности сознания. Не говоря уже о значительных изменениях содержания сознания, о которых речь была в предшествующих главах — о галлюцинациях, бредовых и навязчивых идеях, — в некоторых случаях отмечается особое расстройство—сужение поля сознания.

И при нормальных отношениях можно говорить об известной узости доля сознания, так как в центре его в каждый данный момент может быть лишь сравнительно небольшое количество представлений. Но иногда аналогично сужениям поля зрения, например концентрическому сужению его при истерии, может быть так, что в фокусе сознания находится всего одна или две идеи, тогда как все остальное остается в тени. Так бывает при сильных аффектах. Большое значение имеет узость сознания другого, как бы избирательного типа. Иногда под влиянием главным образом эмоциональных моментов оказывается, что в сознание могут проникнуть только определенные представления, соответствующие эмоциональной установке, тогда как ко всему остальному оно остается слепым и глухим. Такого рода избирательная узость сознания типична для психопатических личностей. При расстройствах сознания обычно не все элементы его поражаются в одинаковой мере. Как общее правило гораздо легче подвергается изменениям предметное сознание, тогда как сознание своего «я» оказывается более прочным. Это в особенности относится к той группе расстройств, причина которых заключается в биологических изменениях, например в отравлении токсинами, как бывает при многих психозах, прежде всего инфекционных. Как о наиболее легкой степени можно говорить о состоянии сонливости (сомноленция), когда до сознания доходят только очень сильные впечатления, тогда как слабые остаются совершенно незамеченными. Просоночные состояния представляют также легкую степень. Сущность их, как видно из самого названия, можно представить себе из анализа того состояния, которое бывает у человека, внезапно проснувшегося или разбуженного среди ночи. Бывает такой период в просыпании, обычно очень короткий, когда человек еще не вполне проснулся; к нему возвратилось сознание своего «я», но нет сознания ни места, ни времени. Если предположить, что такой период будет длиться не секунды и минуты, а более продолжительное время, то это и будет то, что характерно для просоночного состояния, это—состояние как бы медленного просыпания.

Близки к этому состояния сомнамбулизма, наблюдающиеся у лиц с истерическими реакциями. Больной в таком состоянии встает с постели, не просыпаясь начинает ходить или делать что-нибудь автоматически, ничем не реагируя на окружающее, иногда уходит из дому, через несколько минут, иногда через несколько часов он приходит в себя и ни о чем не помнит. Довольно часто наблюдается состояние оглушенности (Benommenheit), имеющее свой прообраз в физиологическом утомлении; оно характеризуется затруднением в сосредоточивании внимания, в замедлении и расстройстве восприятия и усвоения, в повышении порога раздражения, в нарушении формальной правильности мышления и в его бессвязности. Сумеречные состояния сознания—состояния, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов, когда больной остается в пределах замкнутого круга мыслей, представляют картину сужения поля сознания, совершающегося в известной системе; характерно также, что сохраняется известная правильность поведения. Явления этого рода наблюдаются при различных интоксикациях и инфекциях.

Наиболее глубокие степени расстройства сознания представляют ступорозное и коматозное состояния. При этом бывает расстроено и сознание своего «я» самым глубоким образом. При коматозном состоянии до сознания не доходит никаких впечатлений внешнего мира, отсутствуют какие бы то ни было защитные реакции, например нет отдергивания руки даже при очень глубоком уколе, отсутствует реакция конъюнктивы глаза и даже световая реакция зрачков. Расстройства сознания этого типа в наиболее глубокой степени бывают при инфекционных и интоксикационных болезнях. Говорят об аменции как особой картине болезни, характеризующейся большой спутанностью сознания, галлюцинациями и двигательным возбуждением. Такая картина развивается обычно в связи с большим общим истощением, тяжелыми потерями крови, инфекциями. Говорят также об аментивном состоянии, — спутанности сознания аналогичного типа, но носящей характер эпизода в течении различных заболеваний, например шизофрении, прогрессивного паралича, иногда маниакально-депрессивного психоза. При инфекционных болезнях, например при тифах, группе септических заболеваний степень расстройства сознания идет обычно параллельно глубине инфекции, в соответствии с чем наиболее глубокие формы, особенно коматозная, имеют дурное прогностическое значение. Инфекциям свойственны также и другого типа состояния, сопровождающиеся расстройством сознания, именно делириозные. При этом сознание личности сохраняется в полной мере; процессы же, относящиеся к предметному сознанию, расстраиваются благодаря наплыву массовых зрительных и слуховых галлюцинаций. Коматозные состояния наблюдаются также при болезнях обмена, например уремии, диабете. Состояние сознания во время припадков падучей болезни, имея в виду его глубину, также может быть названо коматозным.

Во всех перечисленных случаях расстройство сознания носит более или менее длительный характер, но возможны очень кратковременные изменения в то же время очень большой глубины. Таковыми являются прежде всего так называемые absence, или petitmal, малые припадки эпилепсии, когда на несколько секунд наступает полная потеря сознания. Хотя вследствие кратковременности такого состояния больной не успевает даже упасть, но все же совершенно утрачивает сознание, причем иногда может наступить недержание мочи. Большая или меньшая утрата способности припомнить то, что было в период затемнения сознания, характеризует глубину расстройства. Коматозное состояние сопровождается полной амнезией; так бывает между прочим и по отношению к эпилепсии. Обыкновенный обморок представляет также случай глубокой потери сознания, но не достигающий такой степени, как при падучей, что видно из возможности вывести из такого состояния путем сильных раздражений.

Перечисленные состояния расстройства сознания представляют реакции нервной системы на различные внешние (по отношению к мозгу как субстрату сознания) раздражения. От интенсивности этих раздражений зависит распространение его на все элементы сознания или только на некоторые, равно как и продолжительность расстройства. Как мы говорили, сознание личности сохраняется дольше других его элементов. Может быть имеет значение одно общее явление, отмеченное по отношению ко многим нервным ядам, например морфию, что ими прежде всего поражается кора. Поскольку последняя является органом, сознания, постольку во всех этих случаях наблюдаются расстройства сознания. Но при этом больше всего и прежде всего страдает все-таки предметное сознание, так как сознание «я», сознание личности, больше связано с более старыми в генетическом отношении психическими слоями, и не только с корой, а может быть даже больше с подкорковыми узлами, тем более что они также представляют отшнуровавшуюся в ранние периоды эмбрионального развития и модифицированную в своей структуре кору и являются носителями инстинктов и стремлении, имеющих такое большое значение для определения личности.

Но во многих случаях на первый план выступают некоторые качественные расстройства, не только в смысле преимущественного поражения одной какой-нибудь группы элементов, но и вследствие того, что происходят некоторые сдвиги во взаимоотношениях отдельных частей сознания, как бы расслоение психических механизмов. Сущность его сводится к тому, что сразу наступает своеобразное состояние, когда человек автоматически продолжает начатое дело, например продолжает идти для выполнения определенной цели. Хотя с внешней стороны больные не обращают на себя внимания решительно никакими странностями и особенностями поведения, все же сознание их глубоко расстроено. Это видно из того, что, когда через несколько часов, дней или недель такое состояние проходит, больные решительно не в состоянии что-нибудь вспомнить из этого периода.

В качестве такого транса как особого расстройства сознания отмечаются случаи путешествий из одного города в другой в состоянии расстроенного сознания, например из Парижа в Бомбей, причем больные оказываются совершенно неожиданно для себя в чужом городе и не помнят, как они туда попали. Как думают теперь, такие случаи бывают не с эпилептиками, а с больными с истерическим помрачением сознания. Клейст описал эпизодические сумеречные состояния и отнес их к дегенеративным психозам. Сущность их остается не вполне ясна. Как можно судить по историям болезни, в части случаев речь идет о состоянии помрачения сознания у шизофреников или больных с циркулярным психозом.

При истерии, также в некоторых других случаях, возможно расслоение психики, дающее расстройства сознания другого типа. Иногда под влиянием сильных аффектов, каких-нибудь угрожающих личности ситуаций наступают особые состояния, которые, являясь по биологическому значению своего рода защитными реакциями, в то же время указывают на подавление деятельности позднейших психических слоев и на преобладающую роль элементов архаической психики.

Такой защитный характер имеют истерические и некоторые другие возникающие психогенным путем расстройства сознания. Некоторые из них по интенсивности расстройства соответствуют сумеречным состояниям сознания.

Совершенно своеобразен особый ганзеровский синдром представляющий собой одну из истерических реакций и развивающийся после тяжелых психических травм, особенно часто в связи с тюремным заключением или судебными процессами. Самое существенное сводится к тому, что при этом на самые простые вопросы даются совершенно бессмысленные ответы, производящие впечатление преднамеренного стремления того, кто отвечает таким образом, выдать себя за страдающего душевным расстройством, но нелепость ответов слишком грубо отличается от истинной симуляции. Такое состояние в зависимости от устранимости вызывающей причины длится не всегда одинаково, но в общем сравнительно короткое время. Расстройства сознания, при которых страдает главным образом сознание «я», также довольно разнообразны. В некоторых случаях генез явлений можно представить таким образом, что сознание «я» в своих установках возвращается к очень ранним периодам жизни, причем все поведение, интересы, манера держать себя и даже особенности речи принимают характер, свойственный маленьким детям: взрослая девушка начинает лепетать, как ребенок.

Можно развитие таких состояний психического инфантилизма рассматривать тоже как своего рода защитную реакцию, развивающуюся из инстинктивного стремления уйти от грозящих опасностей под защиту хотя бы и фиктивного убеждения сознания «я», что оно переживает детские годы и под охраной старших может не бояться никаких неприятностей. В других случаях приблизительно такая же картина развивается после инфекционных заболеваний, главным образом эпидемического энцефалита в детском, реже в юношеском возрасте. Здесь играет роль не психический момент, не бегство под защиту детского возраста, а то, что на развивающуюся психику органические процессы и в частности инфекции действуют таким образом, что как бы стирают все позднейшие ее приобретения, почему она возвращается к более первобытным отношениям. При постинфекционном, особенно метэнцефалитическом инфантилизме, вместе с иным механизмом развития представляет отличие и его картина. Здесь в силу расстройства взаимодействия между корковыми психическими механизмами и подкорковыми узлами связанная с последними жизнь стремлений, инстинктов как бы активируется и получает доминирующее значение; в соответствии с этим помимо собственно пуэрильных черт поведения выступают некоторые другие особенности, которые также представляют возврат к детским отношениям, но иного типа и окрашены наклонностью к некоторой аморальности—стремлением не отличать лжи от истины, брать чужие предметы и все, что попадает под руки; иногда кроме того, уже без отношения к возврату в детство,—такие черты, как наклонность нападать на других, агрессивность и сексуальное возбуждение, проявляющееся главным образом в мастурбации. В некоторых случаях сознание «я» изменяется вследствие нарушения равновесия отдельных элементов, входящих в его структуру. Вследствие изменения чувства активности, в связи с тем, что переживания утрачивают личный характер (признак принадлежности именно нашему «я»), появляется особое состояние, которое носит название деперсонализации. При этом «я» кажется совершенно изменившимся, точно подмененным. Все, что было близко больному, также становится иным, чуждым; не радует вид близких, самых любимых людей; утрачивают значение прежние интересы и стремления. Изменения сознания этого рода свойственны вообще меланхолическим состояниям и в частности депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза. В этих случаях нет все-таки нарушения единства «я», оно хотя кажется совершенно иным, с какими-то необычными свойствами, но все же остается нашим «я» и ничем иным. Здесь нет грубого нарушения контактов между отдельными элементами «я», и расстройство равновесия появляется вследствие того, что функции, связанные с некоторыми из них, оказываются резко заторможенными. Но возможны и более глубокие нарушения с утратой единства нашего «я». При этом отдельные переживания кажутся не только необычными, но даже принадлежащими какой-то другой как бы паразитарной личности. И при нормальных условиях обычно нет полной гармонии всех переживаний, и постоянно имеет место борьба между контрастирующими представлениями, противоположными чувствами и стремлениями, но все же они в конце концов объединяются в одно целое, дают известную равнодействующую, определяющую наше отношение к явлениям и поведение. Но иногда вследствие глубокого нарушения контактов происходит выпадение более или менее значительного количества переживаний, благодаря чему другие оказываются совершенно изолированными и не могут вступить в связь с тем, что образует постоянную основу сознания «я». В сознании получается представление о какой-то раздвоенности, и при наличии известного ослабления интеллекта может развиться убеждение в существовании какого-то второго «я» в нашем сознании, какой-то второй личности, которая так или иначе влияет на основное «я», контролирует, осуждает и старается управлять действиями, толкая иногда на совершение несвойственных данной личности поступков. Такие состояния нередко наблюдаются при шизофрении. При этом, символизируя происшедшие в сознании изменения и проникновение в него какой-то другой личности, больные нередко говорят о себе в третьем лице, называя себя по имени, заявляя например: «он (больной) не будет принимать лекарства, он здоров и хочет домой».

Для понимания рассматриваемых явлений имеет значение анализ переживаний с некоторыми случаями органических заболеваний с фокусными изменениями. Сюда относится анозогнозия—отсутствие сознания имеющегося дефекта,—описанная впервые Антоном. В особенности интересны данные, установленные Петцлем и его сотрудниками, относительно некоторых поражений правого полушария, при которых парализованные конечности кажутся чужими. Ранее мы уже упоминали о наблюдениях Гофа и Зильбермана над некоторыми поражениями правой височной доли, при которых наблюдается отчуждение собственной речи—собственная речь кажется чужой и произносимой кем-то другим. Психотические явления конечно не могут быть рассматриваемы как симптомы местного поражения, но и при психозах в общем комплексе изменений, ведущих к таким явлениям отчуждения мыслей—сознания переживания чего-то, несвойственного личности,—большая роль изменений, аналогичных только что описанным, не подлежит сомнению.

Своеобразные изменения состояния сознания «я» наблюдаются у некоторых делириозных больных, переживающих бред двойника. Больному кажется, что тело его целиком или отдельные части его удвоены, что вместе с ним на постели находится какой-то другой человек, который как-то с ним связан; иногда этот двойник кажется каким-то болезненным придатком, заставляющим больного испытывать тяжелые мучения. Как показывает анализ таких случаев, больному сознанию в качестве такого двойника или придатка представляется его тело. При этом в отличие от шизофренического расщепления здесь этот двойник находится не внутри больного, а представляет что-то отдельное, находящееся вне, хотя и тесно связанное с ним. Характерно также, что в этих случаях имеется активное стремление освободиться от этого двойника как от чего-то постороннего и чуждого. Под именем раздвоения сознания известны особые случаи истерии, описанные старыми авторами, когда вся жизнь, начиная со времени болезни, состоит в чередовании периодов, в каждом из которых больной выступает с совершенно особыми свойствами, с другими чертами характера, интересами, стремлениями и даже как-будто с различными степенями интеллектуальной одаренности. Большей частью наблюдаются два таких разных состояния сознания, но иногда больше; описан даже случай, когда чередовались шесть разных состояний. Обычно в каждом из них больной из прошлой жизни помнит только то, что было в аналогичном состоянии, и не помнит, что было в другом, но иногда из этого общего положения бывают исключения. Структура состояний сознания здесь не вполне ясна. Несомненно, что речь идет о значительном участии психогенных моментов, под влиянием которых происходит известное расслоение психических механизмов с расстройством сознания, главным образом касающегося «я». Для более ясного представления о таких случаях считаем целесообразным привести выдержки из истории болезни известной Фелиды, которая была описана французским психиатром Азамом.

Это истерическая женщина, которая жила двойной жизнью и поочередно переходила из одного состояния в другое эти состояния Азам называет первым и вторым. В своем первом, нормальном, состоянии она спокойна, сдержанна, даже несколько грустна, серьезна и трудолюбива Но время от времени, приблизительно раз в неделю, она впадает в глубокий сон и из него выходит совершенно другой,— наступает ее второе состояние, она делается веселой, оживленной, изобретательной и кокетливой. В это время она помнит все, что происходило во время подобных же предшествовавших состояний и во время ее нормальной жизни. Так продолжается более или менее длинный промежуток времени, затем наступают снова припадок сна и возвращение опять в первое состояние, в котором она однако не помнит ничего, что происходило в ее втором состоянии. Так, сделавшись беременной во втором состоянии, она, возвратившись в свое первое состояние, совершенно не понимала, что с нею. С годами она применилась более или менее к своей двойственной жизни и довольно искусно скрывала свою болезнь. Так, однажды возвращаясь с похорон родственницы, она сидела в экипаже с другими дамами, и в это время она перешла из одного состояния в другое. Она решительно не знала, почему она в трауре, какую покойницу хвалят ее спутницы, но искусными вопросами выпуталась из затруднения и снова могла ориентироваться.

Расстройства сознания при психических заболеваниях

При психических болезнях наблюдается разнообразные формы нарушений сознания. В этой статье рассказывается об основных из них.

Нарушение сознания неизбежно ведет к нарушению ориентировки, к неправильному отношению больного к внешнему миру. Оно выражается также в неправильном отношении больного к самому себе. Симптомы расстройства сознания своеобразны и различны. Примером изменения сознания, свойственного нормальному функционированию нервной системы, являются сон и сновидения.

При психических заболеваниях, вызванных действием наркотиков (алкоголь и др.), при различных отравлениях (свинец, светильный газ, атропин и др.), при психических расстройствах, вызванных инфекцией (например, сыпным тифом), при травмах головы (ранения, сотрясения мозга) часто наблюдаются резко выраженные расстройства сознания.

Расстройства сознания появляются при многих психических заболеваниях. Они часто малозаметны. Наиболее резко расстраивается сознание при остром, бурном течении психоза. Различают состояния оглушенности, спутанности, делириозное, сумеречное и аффективно-суженное сознание. При оглушенности внешние раздражения плохо доходят до сознания больного, а все психические процессы замедлены; при спутанности сознания резко нарушается течение психических процессов: мысли отрывочны, восприятия осколочны, высказывания бессвязны (психическая жизнь больного становится хаотичной, причем полностью исчезает понимание им окружающего и своего положения). Делириозное расстройство сознания сопровождается галлюцинациями (преимущественно зрительными), бредом, страхами. Больные, находящиеся в делириозном состоянии, бывают суетливы, беспокойны. Их сознание «я» обычно не нарушается, хотя восприятие внешнего мира оказывается неправильным.

При сумеречном состоянии сознание помрачено и одновременно с этим целиком занято какими-либо представлениями, переживаниями, поглощающими внимание больного, нарушающими его связь с внешним миром. Поведение больных может казаться упорядоченным, даже целесообразным, что легко вводит в заблуждение окружающих относительно состояния больного. Возможность упорядоченного поведения объясняется тем, что больные при сумеречном состоянии часто стремятся к некоторой цели и в этом суженном плане частично воспринимают реальность.

Возможность опасных действий возникает тогда, когда центральное переживание этого периода сопровождается напряженным аффектом страха, ожиданием опасности, бредовыми идеями, диктующими какие-либо агрессивные поступки. В сумеречных состояниях такого рода могут быть совершены тяжелые безмотивные преступления (убийства, поджоги и т. д.). При эпилептическом расстройстве сознания (связанном с припадками или не зависящем от них), а также при патологическом опьянении наблюдается преимущественно сумеречное состояние сознания.

Аффективно-суженное сознание значительно отличается от сумеречного. Оно связано с внешней ситуацией и представляет собой реакцию на реальные события жизни. Возникающий при этом аффект гнева, страха, горя, радости ограничивает объект восприятий, выбор действий, придает этим действиям импульсивный характер. В большинстве таких случаев возможность правильного понимания действительности и управление собой не утрачиваются. Только в части случаев аффективно-суженное сознание принимает болезненный характер.

При этом может наблюдаться серия действий, уже не находящихся в прямой и понятной связи с внешним событием, совершаемых автоматически, иногда при наступившем параличе чувств. Так, например, женщина, оскорбленная мужем, через некоторое время, уже в состоянии отупения, двигаясь, как в гипнотическом трансе, разливает на полу керосин для того, чтобы сжечь себя, мужа и двух очень любимых детей. Когда ей помешали в этом, она некоторое время оставалась в состоянии оцепенения, неподвижно сидела, потом вдруг начала горько плакать, обнимать детей.

Решение вопроса о состоянии сознания является особенно важным при судебно-психиатрической оценке так называемых временных расстройств психической деятельности (патологическое опьянение, патологический аффект, импульсивные действия, сумеречные состояния сознания).

18. Синдромы нарушенного сознания. Связь с психическими и соматическими расстройствами.

Для
определения состояний расстроенного
сознания чаще всего используют набор
критериев, предложенных немецким
психиатром К.Ясперсом:

1)
отрешенность от реального внешнего
мира, выражающаяся в том, что больные
отрывочно, фрагментарно, неотчетливо
воспринимают действительность;

2)
нарушение ориентировки во времени,
месте, ситуации, реже в собственной
личности;

3)
нарушение стройности мышления, вплоть
до бессвязности;

4)
амнезия — расстройство способности
запечатлевать в памяти события,
происходящие в момент нарушения сознания.

Синдромы
снижения уровня сознания.
Синдромы, включенные в данный раздел,
представляют собой ряд состояний, плавно
переходящих одно в другое в соответствии
с тяжестью имеющихся расстройств.

Оглушение
проявляется повышением порога восприятия
всех анализаторов, замедлением мышления,
как бы запустеванием сознания. Больные
не сразу осознают обращенную к ним речь.
Часто приходится повторять вопрос или
говорить громче, чтобы они услышали
сказанное и сумели понять его суть. При
этом они не в состоянии осмыслить сложные
вопросы даже после многократного
повторения. Ориентировка во времени и
месте затруднена: пациенты не могут
правильно назвать больницу, в которую
их привезли, не точно определяют время,
однако общее понимание ситуации не
нарушено: больные понимают, что их
окружают врачи, что они находятся в
медицинском учреждении. Воспоминания
о периоде оглушенности крайне фрагментарны,
хотя полной амнезии обычно не наблюдается.

Вариантами
легкого оглушения являются состояния
обнубиляции и сомноленции.

При
обнубиляции
пациенты, сохраняя некоторую активность,
вставая с постели, расхаживая по
отделению, имеют вид, свидетельствующий
об отрешенности, погруженности в себя.
На вопросы они отвечают невпопад, с
большой задержкой. Состояние обнубиляции
весьма подвижно, склонно к временным
просветлениям.

Сомноленция
выражается в том, что больные все время
спят. При этом их можно достаточно легко
разбудить, однако, предоставленные сами
себе, они немедленно впадают в глубокий
сон, несмотря на происходящую вокруг
них суету и шум.

Сопор
(патологический сон)
— глубокое расстройство сознания с
полным прекращением психической
деятельности. Хотя пациенты производят
впечатление глубоко спящих, разбудить
их не удается. Вместе с тем сохраняются
простейшие реакции на наиболее сильные
стимулы и безусловные рефлексы. Так,
пациенты могут реагировать стонами в
ответ на боль; тянуть на себя одеяло,
чувствуя холод; приоткрыть на короткое
время глаза, если врач громко произнесет
их имя. При этом никакого контакта с
больными установить не удается: они не
слышат и не выполняют инструкций, не
могут знаком или движением выразить
отношение к сказанному. По выходе из
сопора всегда наблюдается полная
амнезия.

Кома
— наиболее тяжелая степень выключения
сознания, при которой не только отсутствует
контакт с больным, но и исчезают реакции
на сильные раздражители, а также затухают
безусловные рефлексы. При постепенном
утяжелении состояния наблюдается
последовательный переход от легких
форм оглушения к коме.

Причинами
возникновения оглушения, сопора и комы
бывают самые различные экзогенные и
соматогенные органические поражения
мозга (интоксикации, инфекции, травмы,
гипоксия и гипогликемия, нарушение
водно-солевого баланса, повышение
внутричерепного давления вследствие
растущей опухоли или гематомы и др.).
Резкое

снижение
или отсутствие психической деятельности
делает участие психиатра в лечении этих
состояний бессмысленным. Вместе с тем
психиатры хорошо знакомы с перечисленными
состояниями, поскольку они отчетливо
прослеживаются при проведении
инсулинокоматозной терапии.

Синдромы
помрачения сознания
обычно сопровождаются психомоторным
возбуждением и яркой продуктивной
симптоматикой. К данным синдромам
относят делирий, онейроид, аменцию и
сумеречное помрачение сознания.

Делирий
— это острый психоз с помрачением
сознания, сопровождающийся иллюзиями
и сценоподобными истинными галлюцинациями,
нарушением ориентировки в месте и
времени (при сохраненной оценке
собственной личности) и резким
психомоторным возбуждением. В состоянии
делирия наблюдаются все признаки
расстройства сознания. Больные настолько
погружены в галлюцинаторные переживания,
что не сразу слышат обращенную к ним
речь. Приходится говорить громче или
повторять фразу несколько раз. Предметы
реальной обстановки так преображаются
в их сознании, что они перестают понимать
суть происходящего, не могут разобраться
в ситуации, не осознают, что находятся
в медицинском учреждении. Мышление
становится непоследовательным, хаотичным.
По завершении психоза наблюдается
частичная амнезия: лучше запоминаются
галлюцинаторные образы и плохо —
реальные события. В развитии делирия
выделяют несколько
этапов.
Ранними признаками начинающегося
психоза являются нарастающая тревога,
беспокойство, смутное предчувствие
угрозы, общее повышение чувствительности
(гиперестезия). Больные страдают
бессонницей, прислушиваются к случайным
звукам в квартире, обращают внимание
на мелкие, несущественные детали
обстановки. Если они пытаются заснуть,
то перед глазами сразу же возникают
яркие, пугающие образы (гипнагогинеские
галлюцинации), немедленно заставляющие
их проснуться. Иногда галлюцинации
продолжаются и сразу после пробуждения
(гипнопомпические галлюцинации). Тревога
все более нарастает, вскоре возникают
яркие иллюзорные обманы. Характерно
фантастическое преобразование в сознании
больных деталей обстановки (рисунок
обоев, обивка мебели, трещины на полу и
пятна на скатерти) в конкретные фигуры
и образы. Наблюдаются парейдолические
иллюзии. Первые галлюцинаторные образы
нередко представляют собой сплетающиеся
полосы. Затем возникают более сложные
галлюцинации. Наконец, развернутая
картина делирия приводит к полному
преображению всей обстановки. Пациенты
считают, что попали на работу или в
винный магазин, видят преследующих их
людей, спасаются бегством и не могут
найти выход, так как не видят реальных
предметов обстановки. Этот период
характеризуется чрезвычайным страхом
и резким психомоторным возбуждением.
Типичная продолжительность делирия —
несколько (2—5) дней. Все это время у
пациента отсутствует сон. Прекращение
делирия критическое: больной засыпает
и после 8—12 ч глубокого сна просыпается
без признаков психоза. Некоторое время
может сохраняться убежденность, что
все происходившее в момент психоза
случилось на самом деле (резидуальный
бред), однако такие ошибочные суждения
нестойки и в течение нескольких
последующих часов проходят без
специального лечения. Причиной
возникновения делирия бывают самые
различные экзогенные и соматогенные
органические поражения мозга (интоксикации,
инфекции с гипертермией, травмы,
сосудистая недостаточность и др.).

В
большинстве случаев делирий завершается
полным выздоровлением. Признаками
неблагоприятного прогноза являются
профессиональный и мусситирующий
делирий. Профессиональный
делирий
сопровождается убеждением больного в
том, что он находится у себя на работе.
При этом он пытается совершать движения,
сообразные с его профессией («копает
землю», «укладывает кирпичи», «подметает»,
«подписывает бумаги»). При мусситирующем
(бормочущем) делирии
пациент совершенно недоступен, речь
его непонятна. Он что-то быстро, тихо
произносит себе под нос, перебирает и
ворошит одеяло и простыню, что-то
стряхивает, вертится, но подняться с
постели не может. Никаких воспоминаний
о перенесенном психозе в данном случае
не сохраняется, больной не может
рассказать о том, что ему казалось.

Аменция
— грубое помрачение сознания с
бессвязностью мышления, полной
недоступностью для контакта, отрывочными
обманами восприятия и признаками резкого
физического истощения. Пациент в
аментивном состоянии обычно лежит,
несмотря на хаотичное возбуждение.
Движения его порой напоминают какие-то
действия, указывают на наличие
галлюцинаций, однако часто совершенно
бессмысленны, стереотипны, автоматичны
(яктация). Больной что-то произносит, но
смысл высказываний непонятен. Слова не
складываются в фразы и представляют
собой обрывки речи {бессвязность
мышления). Пациент реагирует на слова
врача, но не может ответить на вопросы,
не выполняет

инструкций.
Выяснить что-либо о его ориентировке
не удается. Физическая слабость не
позволяет ему подняться с постели.
Аменция возникает чаще всего как
проявление длительных истощающих
соматических заболеваний. Продолжительность
данного психоза может быть несколько
больше, чем при делирии. Тяжесть
физического состояния указывает на
возможность смерти. Если все же удается
спасти жизнь больных, в качестве исхода
формируется выраженный органический
дефект (деменция, корсаковский синдром,
протрагированные астенические состояния).

Онейроидное
(сновидное)
помрачение сознания. Отличается
чрезвычайной фантастичностью психотических
переживаний. Характерны двойственность,
противоречивость переживаний и
совершаемых действий, ощущение глобальных
изменений в мире, катастрофы и торжества
одновременно. Онейроид нередко
сопровождается обильными галлюцинациями,
иллюзорные образы воспринимаются не
как факты реального мира, а как явления,
принадлежащие

иным,
недоступным обычному восприятию сферам
(псевдогаллюцинации). Движения пациентов
представляют собой проявления
кататонического синдрома — стереотипное
раскачивание, мутизм, негативизм,
восковую гибкость, импульсивные поступки.
Иногда речь больных совершенно непонятна
(разорванность), иногда они отвечают на
вопросы, и тогда удается выявить нарушения
в ориентировке. Только при онейроиде
возможен симптом двойной ложной
ориентировки, когда больные считают
себя обычными пациентами психиатрической
клиники и одновременно участниками
невероятных фантастических событий
(«посланником другой галактики», «рыцарем
без

страха
и упрека», «магическим кристаллом,
несущим людям свет знания», и пр.).
Онейроид — чаще всего проявление острого
приступа шизофрении. Первые признаки
начинающегося психоза — нарушения сна
и нарастающее чувство тревоги.
Обеспокоенность быстро достигает
степени растерянности. Яркие эмоции и
явления дереализации служат основой
отрывочных несистематизированных
бредовых идей (острый чувственный бред).
Первоначальный страх вскоре сменяется
аффектом недоумения или экзальтированного
экстаза. Больные затихают, зачарованно
озираются по сторонам, восхищаются
красками и звуками. Позже нередко
развивается кататонический ступор или
возбуждение. Выход из психоза постепенный.
Онейроидная кататония — один из самых
благоприятных шизофренических пси-

хозов,
ее исход — это почти всегда качественная
ремиссия без существенных изменений
личности.

Сумеречное
помрачение
сознания является типичным эпилептиформным
пароксизмом. Для психоза характерны
внезапное начало, относительно короткая
продолжительность (от десятков минут
до нескольких часов), резкое (иногда
внезапное) прекращение и полная амнезия
всего периода расстроенного сознания.
Восприятие окружающего в момент
помрачения сознания фрагментарно,
больные выхватывают из окружающих
раздражителей случайные факты и реагируют
на них неожиданным образом. Аффект
нередко характеризуется злобностью,
агрессивностью. Возможны асоциальные
поступки. Симптоматика теряет всяческую
связь с личностью пациентов. Они не
способны контролировать действия,
исходя из своих моральных убеждений.
По окончании психоза воспоминаний о
психотических переживаниях не остается.
В некоторых случаях психоз завершается
глубоким сном. Выделяют варианты
сумеречного помрачения сознания с яркой
продуктивной симптоматикой (бредом и
галлюцинациями) и с автоматизированными
действиями (ам-

булаторные
автоматизмы). Сумеречное помрачение
сознания, как и другие пароскизмы, —
типичное проявление

эпилепсии
и других органических заболеваний
(опухоли, церебральный атеросклероз,
травмы головы и др.).

Расстройства сознания. Оксфордское руководство по психиатрии

Расстройства сознания

Сознание — это осознание своего «я» и окружающей среды. Уровень сознания может изменяться между такими полюсами, как бодрствование и кома. Качество сознания также может изменяться: сон отличается от бессознательного состояния, а ступор (см. далее) — и от того, и от другого.

Для обозначения расстройств сознания используется множество терминов. Кома — это самая крайняя форма таких расстройств. При этом состоянии не наблюдается внешних признаков психической деятельности; двигательная активность, за исключением дыхания, практически отсутствует. Больной не реагирует даже на сильные раздражители. Глубину комы можно оценивать по объему сохранившихся рефлекторных реакций и по типу активности на ЭЭГ. Сравнительно редко употребляемый термин сопор используется для определения состояния, при котором реакцию больного вызывают только сильные (болевые) раздражители. Термин помрачение сознания относится к состоянию, при котором больной апатичен, не в полной мере реагирует на раздражители. Внимание, способность к сосредоточению и память ослаблены, ориентировка нарушена; мышление замедленное и беспорядочное; события могут неточно интерпретироваться.

Ступор — состояние, при котором больной неподвижен, мутичен и ни на что не реагирует, но кажется, будто он в полном сознании, потому что глаза его обычно открыты и взгляд следит за окружающими объектами. Если глаза закрыты, пациент сопротивляется попыткам открыть их. Рефлексы нормальны; сохраняется поза покоя, хотя она может быть неудобной. (Следует иметь в виду, что в неврологии под термином «ступор» подразумевается нарушенное сознание.)

Спутанность сознания означает неспособность к ясному мышлению. Она характерна для органических состояний, но наблюдается также и при некоторых функциональных расстройствах. При остром органическом расстройстве спутанность возникает в сочетании с частичным нарушением сознания, иллюзиями, галлюцинациями, бредом и сдвигом настроения в сторону тревоги и страха. Синдром, образующийся в результате этого, принято называть состоянием спутанности, но содержание этого термина определено недостаточно четко, поэтому лучше его избегать (см.). Можно выделить три разновидности данного синдрома. При онейроидном (сноподобном) состоянии больной, хотя он и не находится в состоянии сна, описывает переживаемые им яркие картины, схожие с теми, какие можно увидеть во сне. Если такое состояние пролонгировано, его иногда называют сумеречным состоянием (см.). Торпор — это состояние, при котором больной кажется сонным, легко засыпает и обнаруживает признаки замедленного мышления и суженного диапазона восприятия.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Глава III НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ. Патопсихология

Глава III

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).

В более узком значении сознание — это человеческое отражение бытия, отражение в социально выработанных формах идеального. Возникновение человеческого сознания марксизм связывает с возникновением труда в процессе превращения обезьяны в человека. Воздействие на природу в ходе коллективной трудовой деятельности породило осознание свойств и закономерных связей явлений, которое закреплялось в языке, формирующемся в процессе общения. В труде и реальном общении возникло самосознание — осознание собственного отношения к окружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системе общественных отношений. Специфика человеческого отражения бытия состоит в том, что «сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его» [1, 29, 194].

При решении проблемы сознания в психологии советские ученые исходят из положений марксистско-ленинской философии. Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял С. Л. Рубинштейн [159; 160]. Говоря, что сознание — это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах А. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять «как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире… В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность — то предметное содержание, которое она объективно несет в себе» [113, 130].

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе — о своих индивидуальных и личностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). В отличие от традиционного употребления понятия «самосознание» А. Н. Леонтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностных качеств. Он говорит, что самосознание, сознание своего «Я», есть осознание в системе общественных отношений и не представляет собой ничего другого.

Проблеме самосознания уделяется много исследований (С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович и др.), анализу его методологического аспекта (И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова), связи самосознания с познанием других людей (А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин и др.). Чрезвычайно много исследований уделено проблеме самосознания, «образу-Я» в трудах зарубежных авторов- неофрейдистов, представителей гуманистической психологии (К. Роджерс, А. Маслоу). Богата и литература по проблеме самосознания и бессознательного (Ф. В. Бассин, А. Е. Шерозия). Ряд работ посвящен проблеме саморегуляции и самосознания (И. Кон, Б. В. Зейгарник, Л. Фестингер). Выделяются, начиная с Джеймса, и частные проблемы как соотношения самосознания и физического образа-Я (И. И. Чеснокова, А. А. Бодалев, М. А. Карева и др.).

В данной книге нет возможности остановиться на всех аспектах сознания. Хотелось лишь напомнить, что 1) в психологии эта проблема разрабатывается с разных позиций и аспектов, как в теоретическом, так и феноменологическом плане: 2) что как бы различий ни были пути исследования сознания, все отечественные психологи исходят при решении даже его частных проблем из марксистско-ленинской философии положения о том, что сознание отражает объективный вне нас существующий мир, что оно обладает свойством не только отражать, но и творить его.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее «рабочим». Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что «если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается» [173, 99-100]. Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. Л. Рубинштейн, говоря о целесообразности «разведения» психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками [160].

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как «условное», базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т. п. Метафорические признаки «ясности» и «помрачения» сознания, введенные К. Ясперсом [217], стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

1. дезориентировка во времени, месте, ситуации;

2. отсутствие отчетливого восприятия окружающего:

3. разные степени бессвязности мышления;

4. затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания [55, 173].

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания.[5]

Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы «спросонок», сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные «совершают» межпланетные путешествия, «оказываются среди жителей Марса». Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, «как рушатся здания», «проваливается метро», «раскалывается земной шар», «распадается и носится кусками в космическом пространстве» [173, 111].

Иногда у больного приостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т. е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко. с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие — резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название «амбулаторного автоматизма» (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие — франц.).

Псевдодеменция. Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, взрослый больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Мы остановились лишь на некоторых формах нарушения сознания. В действительности же их проявления в клинике значительно разнообразнее, но нам важно было познакомить читателя с теми понятиями, в которых нарушения сознания интерпретируются и описываются в клинике.

Наряду с различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форма нарушения самопознавания — деперсонализация.

Деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение «схемы тела» — нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название «дисморфобии», могут возникать при разных заболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Синдром дисморфобии подробно описан многими психиатрами, начиная с работ итальянского психиатра Морзели (Morseli, 1836–1894). Больные с подобным синдромом считают, что у них «некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет». Больные стремятся принять меры по устранению «мешающего недостатка», настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В. Коркиной [91], которая пишет, что этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением от него избавиться: б) идеи отношений и в) пониженного настроения.

Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеального представления о внешнем облике «Я» и настоящим, а о неприятии себя, т. е. о неосознаваемом неприятии.

В психологии проблема «образ я» рассматривалась в рамках проблемы самосознания, еще начиная с В. Вундта и А. Пфендера, который отождествлял понятие «Я» и понятие «субъект». В ином аспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911), который различал эмпирическое «Я» (психический мир субъекта, который дополняется самооценкой) и чистое «Я» (мыслящий человек). Проблема «образ-Я» была предметом анализа разных психологических школ фрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т. п.

В отечественной психологии эта проблема выступает уже у Л. Грота, И. М. Сеченова, который увязывал проблему «Я» с «теплыми чувствами», интерорепциями. Была показана зависимость физического образа «Я» от многих моментов, особенно самооценки, оценки других (И. С. Кон, А. А. Бодалев, С. Л. Рубинштейн и др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал на то, что проблема изучения личности «завершается раскрытием самосознания личности» [158, 676–677]. Ряд работ посвящен изменению «образа я» у психически больных (Р. Федери. С. Фишер и др.). Много исследований посвящено исследованию нарушения «Я» у больных шизофренией (Векович, Зоммер).

В работе Б. В. Ничипорова, посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образе внешнего «Я», а на неприятие своего физического «Я».

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И. М. Сеченова [171], который подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование «темных», нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, создающих «чувственную подкладку» нашего «Я» и служащих основой самоощущения.

«Темные» интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.

И. М. Сеченов утверждал, что синтез ощущений, исходящих из внутренних органов чувств и так называемых внешних органов чувств, является стержнем формирования самосознания: «Человек беспрерывно получает впечатления от собственного тела. Одни из них воспринимаются обычными путями (собственный голос — слухом, формы тела — глазом и осязанием), а другие идут, так сказать, изнутри тела и являются в сознании в виде очень неопределенных темных чувствований. Ощущения последнего рода есть спутники процессов, совершающихся во всех главных анатомических системах тела (голод, жажда и пр.), и справедливо называются системными чувствами. У человека не может быть, собственно, никакого предметного ощущения, к которому не примешивалось бы системное чувство в той или другой форме… Первая половина чувствований имеет, как говорится, объективный характер, а вторая — чисто субъективный. Первой соответствуют предметы внешнего мира, второй — чувственные состояния собственного тела, самоощущения» [171, 582–583].

В норме человеку не требуется доказательств принадлежности его тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная «подкладка» самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации А. А. Меграбян [130], показывая несостоятельность объяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологического направления, антропологической психологии, психоанализа, связывает его с расстройством особых «гностических чувств» — системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов.

Гностические чувства, по А. А. Меграбяну [131], обнаруживают следующие свойства: 1) обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно- чувственной форме; 2) обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему «Я»; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознании становится особенно ощутимой в случаях патологии, порождающей явления психического отчуждения [130, 131].

Нарушение гностических чувств может привести не только к расстройству самопознания, но и к личностным изменениям. Это убедительно показано в работе В. И. Белозерцевой [21]. На материале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъекта деятельность — деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных состояний и причин их возникновения.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них «врагов» больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью «освобождения» от предполагаемого гипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение «врагов».

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферу обрастает новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего и оказывая влияние на поведение и образ жизни больных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность.

В. И. Белозерцева заключает, что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностной характеристике и осознанию себя в системе общественных отношений, то у больного оно может выдвинуть на передний план деятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе других деятельностей, — деятельность самовосприятия. Независимо от личности (хочет того человек или нет) она становится смыслообразующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель, нарушается характерная для здорового субъекта «отвязанность» иерархии деятельностей от состояния организма. Биологическое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологический фактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и самосознания. Мотив к деятельности самовосприятия порождается осознанием необычности, измененности ощущений собственных психических переживаний, активным отношением к ним. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность, усвоенную в ходе социального развития человека.

Мы привели эти клинические данные, чтобы показать, что патологическое изменение психики, ее самосознания осуществляется, как и нормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, в перестройке его реальных взаимоотношений — в данном случае под влиянием развивающейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретации своего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.

Так, И. И. Чеснокова пишет, что материал клинических наблюдений расстройств самосознания, выражающийся в основном в синдроме деперсонализации, является фактическим обоснованием теоретических положений о самосознании как центральном «образующем» личности, связывающим воедино отдельные ее проявления и особенности.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

PPT — Нарушение сознания (ACS) PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

6

и ARAS Ствол мозга: 1-Пробуждение 2-Дыхание 3-Фиксация глаз 4-Цикл сна 5-Прибавка в весе 6-Явление 7-Сердечный ритм 8-Двусторонние пути длинных трактов (от геми до Тетра парез) Задняя ямка

4

Уровень сознания (бодрствование) • Полное бодрствование (бодрствование) • Сонливость (нормальная стимуляция) • Ступор (болезненная / сильная стимуляция) • Кома (невосприимчивость) или потеря вербализации

Загрузить Подробнее ….

Этика | Psychiatry.org

Все члены APA обязаны соблюдать этический кодекс медицинской профессии, конкретно определенный в Принципах медицинской этики Американской психиатрической ассоциации с примечаниями, особенно применимыми к психиатрии («Принципы»).

Комитет по этике

APA отвечает за составление (для рассмотрения и утверждения Попечительским советом и собранием) аннотаций для обновления Принципов , отвечая на запросы членов о рекомендациях по этическим вопросам, с которыми они сталкиваются в своей практике, и предоставляет образовательную информацию по этические вопросы для членов и рассмотрение апелляций на решения районного отделения по жалобам на этические нормы.

Этика и COVID-19

Комитет по этике

APA отвечает на вопросы и дает ответы на этические проблемы, с которыми сталкиваются участники во время пандемии COVID-19. Прочтите ответ комитета на некоторые вопросы ниже:

COVID-19 Заключения комитета по этике APA

Если у вас возникла этическая дилемма и вам нужна консультация Комитета по этике APA, отправляйте свои вопросы по адресу [email protected]. Комитет ответит вам напрямую.

Ресурсы и стандарты APA по этике

Принципы медицинской этики с примечаниями, особенно применимыми к психиатрии, издание 2013 г.

APA придерживается Принципов медицинской этики Американской медицинской ассоциации.

APA интерпретирует эти общие правила в своих аннотациях и опубликованных мнениях. Аннотации не являются абсолютными; вместо этого они призваны поместить этическое руководство в контекст психиатрии.Аннотации время от времени пересматриваются, чтобы сделать их применимыми к текущим практикам и проблемам.

Скачать

Этические жалобы

Если лицо, обладающее личными знаниями, считает, что член APA мог нарушить эти этические принципы, он может подать жалобу в районное отделение APA, к которому принадлежит член. Просмотрите контактную информацию районных отделений. Жалобы рассматриваются в соответствии с процедурным кодексом APA комитетом по этике окружного отделения.Апелляции на решения районных отделений подаются в Комитет по этике APA.

APA Принципы и процедуры рассмотрения жалоб на неэтичное поведение

Комментарий APA по практической этике

Комментарий основан на существующих Принципах медицинской этики с примечаниями, особенно применимыми к психиатрии , и предназначен для предоставления практических рекомендаций по решению этических дилемм, которые возникают в повседневной практике.В комментарии даются перекрестные ссылки на аннотации, поэтому существует явная связь между каждой темой и существующим этическим кодексом.

Скачать

Заключения Комитета по этике о принципах медицинской этики

Заключение Комитета по этике по принципам медицинской этики включает вопросы этики, поднятые членами APA, и заключения, подготовленные Комитетом по этике APA. Мнения отражают точку зрения того времени, когда каждое из них было написано, и не отражают политику APA.Заключения предлагаются, чтобы помочь членам АПА и районным отделениям понять этические принципы.

члена APA, у которых есть вопрос, по которому они хотели бы получить мнение Комитета по этике APA по этической проблеме, которую они пытаются решить, могут связаться с Элисон Крейн по адресу [email protected]. Пожалуйста, укажите свой идентификационный номер участника в своем электронном письме.

Скачать

Учебник по этике

Комитет по этике APA разработал Учебник по этике в первую очередь для резидентов и преподавателей этики.Учебник представляет собой практический сборник этических соображений относительно наиболее часто встречающихся проблем, с которыми сталкиваются все психиатры, включая ординаторов. Это клиническое руководство и справочная информация, несомненно, послужит стимулом для обсуждения, столь неотъемлемой части динамичной этической традиции.

APA Ethics Primer можно приобрести в Интернете или по телефону (800) 368-5777, товар 2317 по цене 47,95 долларов США * плюс доставка (* цена для членов APA: 38,86 долларов США / цена APA RFM: 35,96 долларов США).

Посмотреть еще

.

Расстройства восприятия (Часть 1)

1. Верно или неверно относительно иллюзий

1. В иллюзиях восприятие сочетается с мысленным образом
2. Иллюзии Мюллера-Лайера — примеры иллюзий в психиатрии
3. Иллюзии возникают только в визуальной модальности
4. В клинических условиях всегда можно отличить иллюзии от галлюцинаций
5. Фантастические иллюзии распространены среди больных шизофренией

2.Следующие пары правильно соединены

1. Иллюзия завершения — человек видит наполовину наполненный стакан полностью наполненным
2. Воздействовать на иллюзии — депрессивный человек слышит, как люди замышляют его убить
3. Галлюцинации — депрессивный человек слышит, как люди замышляют его убить
4. Парейдолия — ребенок видит собаку, бегущую за машиной, когда он смотрит в облака в небе
5. Воздействовать на иллюзии — человек в бреду в отделении интенсивной терапии видит, как персонал отравляет других пациентов

3.Укажите Верно или Неверно в отношении следующих утверждений

1. Человеку с ярким воображением трудно избавиться от парейдолии
2. Человек, страдающий депрессией, более склонен к парейдолии, чем человек с нормальным здоровьем
3. Парейдолия всегда доставляет удовольствие
4. Человек, настаивающий на том, что камень, который он нашел в своем саду, является драгоценным камнем, является примером иллюзии
5. Явление затягивания может наблюдаться при приеме галлюциногенных препаратов

4.Укажите, правда ли ложь в отношении галлюцинаций

1. Человек переживает галлюцинации, происходящие в субъективном пространстве
2. Есть примеры галлюцинаций, которые представляют собой сенсорные искажения или сенсорную неверную интерпретацию
3. Галлюцинации под контролем человека
4. Врожденная глухота исключает возможность слуховых галлюцинаций
5. Болезнь глаз может вызывать зрительные галлюцинации

5.Укажите, правда ли ложь в отношении псевдогаллюцинаций

1. Может быть четким и ярким
2. Их можно увидеть только в состояниях измененного сознания
3. Имеет нереальное качество или качество «как будто»
4. Находится в субъективном пространстве
5. Псевдогаллюцинации ограничены визуальной модальностью

6. Укажите «Верно ли ложь» относительно псевдогаллюцинаций

1. Псевдогаллюцинации возникают в объективном пространстве
2. Варианты мысленных образов
3. Субъекты имеют некоторую степень понимания реальности восприятия
4. Существует континуум от псевдогаллюцинаций до галлюцинаций
5. Галлюцинации не возникают у нормальных людей

7.Галлюцинации могут возникать при следующих физических заболеваниях

1. Болезнь органов чувств
2. Болезнь ЦНС
3. Серьезная органная недостаточность
4. Эпилепсия
5. Мигрень

8. Укажите «Верно» или «Неверно» в отношении следующих утверждений

1. При тяжелой депрессии пациент может постоянно слышать постоянные галлюцинаторные голоса уничижительного характера
2. У нормальных здоровых людей могут появиться галлюцинации сильными внушениями
3. Истерический психоз признан психическим заболеванием в МКБ-10, но не в DSM-IV

9.Синдром Ганзера можно увидеть в следующих условиях:

1. Шизофрения
2. Органические состояния
3. Диссоциативное расстройство
4. Злоупотребление
5. Депрессия

10. Укажите, верно или неверно в отношении синдрома Шарля Бонне.

1. Возникает только при периферических причинах потери зрения, не встречается при основных причинах потери зрения
2. Есть только простые зрительные галлюцинации
3. Есть слуховые галлюцинации помимо зрительных
4. Происходит в ясном сознании
5. Встречаются только у пожилых пациентов

11.Укажите Верно или Неверно в отношении следующих утверждений

1. Галлюцинации не наблюдаются при отмене бензодиазепина
2. Бредовая зоопатия связана с бредом, но не с галлюцинациями
3. Бредовая зоопатия может быть связана с органическим заболеванием мозга
4. Ощущение присутствия можно рассматривать как галлюцинацию

12. Чувство присутствия может возникнуть в следующей группе

1. Шизофрения
2. Диссоциативное расстройство
3. Пограничное расстройство личности
4. Здоровые люди
5. Органическое психическое заболевание

ответы

1.Верно или нет в отношении иллюзий (стр. 16, 17).

1. В иллюзиях восприятие сочетается с мысленным образом — Тл, создает ложное восприятие. Можно ошибочно увидеть веточку (восприятие) на траве, как змею (мысленный образ) на траве
2. Иллюзии Мюллера-Лайера являются примерами иллюзий в психиатрии — F, иллюзии Мюллера-Лайера возникают из-за определенного смещения восприятия, которое существует во всех мозгах
3. Иллюзии возникают только в визуальной модальности — F, могут возникать в любой модальности e.грамм. пациент может слышать свое имя в разговоре, группа незнакомцев встречается в переполненном ресторане
4. В клинических условиях всегда можно отличить иллюзии от галлюцинаций — F, иногда бывает сложно. Это будет зависеть от определения того, был ли стимул или нет стимула, и человек галлюцинирует
5. Фантастические иллюзии распространены среди больных шизофренией — F, нечасто

Мюллер Лайер Иллюзия

2.Следующие элементы соединены правильно (стр. 17).

1. Иллюзия завершения — человек видит наполовину наполненный стакан полностью заполненным — F, Бред завершения — это когда человек может неправильно истолковать, по ошибке услышать или увидеть что-то, с чем он знаком, из-за невнимательности. например — человек прочитает опечатку типа «_at» как «кошка», когда правильным словом должно быть «мат».
2. Воздействовать на иллюзии — депрессивный человек слышит, как люди замышляют его убить — T, настроение человека заставляет его верить, что он будет убит, поэтому он неверно истолкует определенные слуховые восприятия
3. Галлюцинации — депрессивный человек слышит, как люди замышляют убить его — T, вполне возможно, что депрессивный человек становится психотическим, поэтому слышит, как люди замышляют убить его, как галлюцинации
4. Парейдолия — ребенок видит собаку, бегущую за машиной, когда он смотрит вверх в облака в небе — T, в парейдолии яркие иллюзии, без каких-либо усилий со стороны человека
5. Воздействовать на иллюзии — человек в бреду в отделении интенсивной терапии видит, как персонал отравляет других пациентов — T, человек в бреду, находящийся в недоумении и растерянности, может воспринимать невинные жесты других как угрозу

3.Укажите Верно или Неверно в отношении следующих утверждений (стр. 17, 18).

1. Человеку с ярким воображением будет трудно избежать парейдолии — F, Парейдолия возникает из-за чрезмерного фантазийного мышления, не связанного с воображением
2. Депрессивный человек с большей вероятностью испытает парейдолию, чем эутимический человек — F, парейдолия не связана с аффектом или установкой мышления
3. Парейдолия всегда доставляет удовольствие — F, может стать неприятным, может возникнуть против воли
4. Человек, настаивающий на том, что камень, который он нашел в своем саду, является драгоценным камнем, является примером иллюзии — F, из-за непонимания драгоценных камней, а не из-за неправильного толкования восприятия
5. Явление затягивания может наблюдаться при приеме галлюциногенных препаратов — T

4.Укажите «Верно ли ложь» относительно галлюцинаций (стр. 18).

1. Человек переживает галлюцинации как происходящие в субъективном пространстве — F, человек переживает галлюцинации, происходящие в объективном пространстве
2. Есть примеры галлюцинаций, которые представляют собой сенсорные искажения или сенсорную неверную интерпретацию — F, галлюцинации никогда не бывают сенсорными искажениями или неверной интерпретацией
3. Галлюцинации находятся под контролем воли человека — F, аналогично истинному восприятию, они не находятся под контролем воли
4. Врожденная глухота исключает возможность слуховых галлюцинаций — F, расстройства уха могут вызывать слуховые галлюцинации
5. Болезнь глаз может вызывать зрительные галлюцинации —
   T

5.Укажите верно или неверно в отношении псевдогаллюцинаций (стр. 18).

1. Может быть четким и ярким — Т, но не обладать вещественностью восприятий
2. Их можно увидеть только в состояниях измененного сознания — F, увидеть в чистом сознании
3. Имеет нереальное качество или качество «как будто» — T
4. Находится в субъективном пространстве — Т, встречается в субъективном (внутри головы) пространстве, а не в объективном пространстве
5. Псевдогаллюцинации ограничены визуальной модальностью — F, могут возникать в любой модальности

6.Укажите «Верно ли ложь» в отношении псевдогаллюцинаций (стр. 18, 19).

1. Псевдогаллюцинации возникают в объективном пространстве — F
2. Варианты мысленных образов — T, на примере Ясперса (1962)
3. Субъекты имеют некоторую степень понимания реальности восприятия — T, в псевдогаллюцинациях субъекты имеют представление о нереальной природе восприятия
4. Существует континуум от псевдогаллюцинаций до галлюцинаций — T
5. Галлюцинации не возникают у нормальных людей — F, Галлюцинации могут возникать даже у нормальных людей в различных условиях; Гиногогические и гипнопомпические галлюцинации, галлюцинации, возникающие в контексте сенсорной депривации, и галлюцинации во время тяжелой утраты — примеры галлюцинаций, встречающихся у нормальных здоровых людей

7.Галлюцинации могут возникать при следующих физических заболеваниях (Страница 19).

1. Болезнь органов чувств — Т, например Синдром Шарля Бонне связан с нарушением зрения
2. Болезнь ЦНС — T
3. Большая органная недостаточность — Тл, в составе делирия
4. Эпилепсия — T
5. Мигрень — ? T

8. Укажите Верно или Неверно в отношении следующих утверждений (Стр. 19).

1. При тяжелой депрессии пациент может постоянно слышать постоянные галлюцинаторные голоса уничижительного характера — F, при тяжелой депрессии с психотическими особенностями галлюцинации имеют тенденцию быть разрозненными или фрагментарными, произнося отдельные слова или короткие фразы, такие как «тухлый», «убивать». себя »и т. д. Присутствие непрерывных галлюцинаторных голосов должно предупредить обследуемого о наличии шизофрении или наличии другого физического заболевания
2. У нормальных здоровых людей могут появиться галлюцинации с помощью сильных внушений — T,
3. Истерический психоз признан психическим заболеванием в МКБ-10, но не в DSM-IV — F, он не признается ни в одной из двух систем классификации

9.Синдром Ганзера можно увидеть при следующих состояниях (стр. 20).

1. Шизофрения — T
2. Органические состояния — T
3. Диссоциативное расстройство — T
4. Злоупотребление — T
5. Депрессия — F

10. Укажите, верно или неверно в отношении синдрома Шарля Бонне (стр. 20).

1. Возникает только при периферических причинах потери зрения, не наблюдается при основных причинах потери зрения — F, наблюдается как при центральных, так и при периферических причинах потери зрения
2. Есть только простые зрительные галлюцинации — F, есть сложные зрительные галлюцинации
3. Слуховые галлюцинации в дополнение к зрительным галлюцинациям — F, ограничиваются только зрительными галлюцинациями
4. Происходит в ясном сознании — Т
5. Встречается только у пожилых пациентов — F, также наблюдается у молодых пациентов

11.Укажите Верно или Неверно в отношении следующих утверждений (Стр. 25, 26).

1. Галлюцинации не наблюдаются при отмене бензодиазепинов — F, наблюдаются вестибулярные или кинестетические галлюцинации. Подобные галлюцинации также наблюдаются при алкогольном опьянении
2. Бредовая зоопатия связана с бредом, но не с галлюцинациями — F, это связано с бредом, когда человек жалуется на ползание животного по телу и связанную с ним висцеральную галлюцинацию животного, ползающего внутри тела.
3. Бредовая зоопатия может быть связана с органическим заболеванием головного мозга — T
4. Ощущение присутствия можно рассматривать как галлюцинацию — T

12. Чувство присутствия может возникнуть в следующей группе (Страница 26).

1. Шизофрения — T
2. Диссоциативное расстройство — T
3. Пограничное расстройство личности — T
4. Здоровые люди — Т
5. Органическое психическое заболевание — T

Источник

Клиническая психопатология Фиша — Третье издание — стр. 16 — 26

Нравится:

Нравится Загрузка…

Связанные

.