Что такое обсессивно компульсивные расстройства: Обсессивно-компульсивный синдром (расстройство) навязчивых состояний

ОКР является психическим нарушением, при котором люди не могут контролировать мысли или поступки более чем на короткий промежуток времени и чувствуют необходимость неоднократно проверять вещи, много раз выполнять определенные процедуры (так называемые ритуалы) или повторять конкретные фразы. Обычно действия включают мытьё рук, подсчет предметов и проверку закрытости дверей. Некоторым может быть сложно выбросить вещи. Эти акты отрицательно влияют на повседневную жизнь человека. Они могут занимать свыше часа в день. Большинство взрослых понимают, что такое поведение не имеет смысла.

Состояние связано с тиками, тревожным расстройством и повышенным риском самоубийства. Причина неизвестна. Предполагается, что некоторые генетические компоненты для идентичных близнецов чаще затрагивают обоих, чем в случае неидентичных. Факторы риска включают историю жестокого обращения с ребёнком или другое событие, вызывающее стресс. Некоторые случаи были зарегистрированы в результате инфекций. Диагноз основан на симптомах и требует исключения других причин. Оценочные рейтинги, такие как обсессивно-компульсивная шкала Йель-Брауна (Y-BOCS), могут использоваться для отметки тяжести. Другие расстройства с похожими симптомами включают тревожные и депрессивные нарушения, сбой пищевого поведения, тики и ОКР личности.

Лечение предполагает консультирование, затем КПТ, а иногда и лекарственные препараты, обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI). КПТ для ОКР включает увеличение воздействия на то, что вызывает проблемы, не допуская повторного проявления. Атипичные антипсихотики могут быть полезны при использовании в дополнение к СИОЗС в случаях, устойчивых к лечению, но также связаны с повышенным риском побочных эффектов. Без вмешательства специалистов состояние часто сохраняется десятилетиями.

Обсессивно-компульсивное расстройство затрагивает около 2,3% людей в какой-то момент их жизни. Увеличение числа больных в течение данного года составляет около 1,2%, и это происходит во всем мире.

Необычно, что симптомы начинаются после 35 лет, а у половины людей возникают проблемы до двадцати. Мужчины и женщины страдают примерно с одинаковой частотой. На английском языке фраза обсессивно-компульсивная иногда используется в неформальной манере, не связанной с ОКР, чтобы описать человека, который чрезмерно дотошный, перфекционист, одержимый или иным образом зафиксированный.

Признаки и симптомы

ОКР может присутствовать с широким спектром примет. Отдельные группы обычно встречаются вместе. Эти виды иногда рассматриваются как размеры или кластеры, которые могут отражать лежащий в основе процесс. Стандартный инструмент оценки для ОКР, (Y-BOCS), имеет 13 предопределенных категорий симптомов. Эти приметы вписываются в три — пять групп. В метааналитическом обзоре строений признаков было установлено, что четырехфакторная структура (классификация) является наиболее надежной. Наблюдаемые виды включали «коэффициент симметрии», «фактор запрещенных мыслей», «показательт очистки» и «причину накопления».

«Коэффицент соответствия» сильно коррелировал с назойливыми идеями, связанными с упорядочением, подсчетом, соглосованием, а также повторением компульсий. «Причина запрещенных мыслей» крайне коррелировал с навязчивыми и тревожными: с насильственным, религиозным или сексуальным характером. «Фактор очистки» в значительной степени коррелировал с неотступными идеями относительно загрязнения и компульсий, связанных с очисткой. «Фактор накопления» включал в себя назойливые идеи и стериатипы относящиеся с «собирательством» и был идентифицирован как отличающийся от других групп симптомов. Хотя ОКР считается гомогенным расстройством с точки зрения нейропсихологии, многие предполагаемые нейропсихологические дефициты могут быть вызваны сопутствующими заболеваниями.

Навязчивые мысли

Люди с ОКР сталкиваются с неотступными мыслями. Они повторяются и сохраняются, несмотря на попытки игнорирования или противостояния. Люди с ОКР часто прибегают к различным способам, чтобы избавиться от беспокойства, связанного с одержимостью. Первоначальные неотступные идеи или мысли различаются по своей четкости и яркости. Относительно смутная навязчивая идея может включать в себя общее чувство беспорядка или напряженности, сопровождаемое убеждением, что жизнь не может протекать нормально, пока сохраняется дисбаланс. Более интенсивная одержимость связана с кем-то близким или отношениями с ним. Другие неотступные идеи — это Бог, Дьявол или болезнь, которые могут нанести вред больному, людям или вещам, о которых он заботится, чувство невидимых выступов выходящих из собственного тела, или ощущение, что неодушевленные предметы  — живые.

Некоторые пациенты испытывают сексуальные навязчивые идеи: неотступные мысли или образы «поцелуев, прикосновений, ласки, орального и анального полового акта, инцеста и изнасилования» с «незнакомцами, знакомыми, родителями, детьми, членами семьи, друзьями, коллегами, животными и религиозными деятелями» и может включать «гетеросексуальные или гомосексуальные содержания» с лицами любого возраста. Как и в случае других навязчивых, неприятных мыслей или образов, некоторые из них иногда бывают нормальными, но люди с ОКР могут придавать этому необычайное значение. Например, навязчивые страхи в отношении сексуальной ориентации проявляются, как к кризисам половой идентичности. Кроме этого, сомнение повергает к неопределенности относительно того, можно ли воздействовать на тревожные мысли, а это приводит к самокритике или отвращению к себе.

Большинство людей с ОКР понимают, что их представления не соответствуют действительности, однако больные чувствуют, что должны действовать так, как если бы их представления были правильными. Например, человек с расстройством компульсивного накопления, может быть склонен рассматривать неорганическую материю как живую, обладающую чувством и правами, признавая при этом, что такое поведение является иррациональным. От 50 до 60% ОКР проявляется без явных стереотипов и именуются общесекторальным ОКР.

Компульсии

Некоторые навязчивые ритуалы человек выполняет из-за своеобразного и искаженного мышления, что приводит к негативным последствиям для больного с ОКР или для окружающих. Компульсии отличаются от тиков (например, касание, постукивание, трение или мигание) и стереотипных движений (таких как удар головой, раскачивание тела или самоизбиение), которые обычно не столь сложны и не являются вызванными навязчивыми идеями. Иногда бывает трудно определить разницу между компульсиями и сложными тиками. От 10 до 40% людей с ОКР также имеют пожизненное тиковое расстройство.

Они полагаются на компульсии, как на выход из их навязчивого состояния. Однако больные осознают, что неотступные мысли скоро вернутся. Хотя некоторые люди делают определенные вещи снова и снова, необязательно чтобы эти действия имели прилипчивый характер. Например, процедуры сна, изучение новых навыков и религиозных практик — это не компульсии. Оценка зависит от контекста, в котором выполняется действие. Привычки, как правило, вносят эффективность в жизнь, в то время как компульсии — нарушают ее.

В дополнение к тревоге и страху, которые обычно сопровождают ОКР, страдающие могут часами совершать такие компульсии каждый день. Человеку становится сложно выполнять свою работу, обязанности в семье и социальную роль. В отдельных случаях это поведение может также вызывать неблагоприятные физические симптомы. Например, люди, которые одержимо моют руки антибактериальным мылом и горячей водой, иногда доводят кожу до дерматита.

Люди с ОКР могут использовать рационализации для объяснения своего поведения, однако это не относится к общему действию. Например, человек, навязчиво проверяющий входную дверь, может утверждать, что минуты и напряжение, вызванные еще одним контролем, намного меньше времени и тревоги, связанных с возможным ограблением, и, таким образом, ревизия является лучшим вариантом. На практике после этой проверки человек не успокаивается и повторяет еще, и это может продолжаться до тех пор, пока он это считает необходимым.

Искаженное восприятие

DSM-V диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания, содержит три спецификатора для уровня понимания ОКР. Правильное восприятие характеризуется признанием того, что обсессивно-компульсивные убеждения являются или могут быть ошибочными. Плохое соображение квалифицируется верой в то, что неотступные мысли, вероятно, точны. Отсутствие понимания делает навязчивые убеждения бредовыми мыслями и встречается у примерно 4% людей с ОКР.

Завышенные идеи

Некоторые больные с ОКР демонстрируют так называемые сверхмысли. В таких случаях человек действительно будет сомневаться в том, что опасения, которые заставляют его выполнять компульсии, являются иррациональными. После некоторого обсуждения, вероятно, можно убедить его в том, что опасения могут быть необоснованными. Для таких больных сложно проводить ERP-терапию (Коммуникационная терапия ответа), потому что они возможно не будут сотрудничать, по крайней мере, сначала. Существуют серьезные случаи, когда у человека имеется непоколебимая вера в контекст ОКР, которое трудно отличить от психических расстройств.

Когнитивная (познавательная) деятельность

Метаанализ в 2013 году подтвердил, что люди с ОКР имеют умеренные внутренние нарушения (англ. — mild cognitive impairment, MCI), которые представляют собой моно — или полифункциональные когнитивные расстройства связанные с пространственной памятью, в меньшей степени с вербальной, скоростью реакции, исполнительной функцией и быстротой обработкой. Эти характеристики, явно выходящие за рамки возрастной нормы, не ограничивают самостоятельности и независимости, то есть не вызывают дезадаптацию в повседневной жизни. Умеренные когнитивные нарушения, как правило, отражаются в жалобах индивидуума и обращают на себя внимание окружающих; могут препятствовать наиболее сложным формам интеллектуальной активности. Люди с ОКР демонстрируют ухудшение развития организационной стратегии кодирования информации, смены набора, моторного и когнитивного торможения.

Распространенность умеренных внутренних нарушений среди пожилых лиц достигает, по данным исследований, 12—17%. Среди неврологических пациентов синдром умеренных когнитивных нарушений встречается в 44% случаев.

Дети

У малышей симптомы могут быть сгруппированы по крайней мере в 4 типа.

Причины

Генезис неизвестен. Предполагается, что роль играют как экологические, так и генетические факторы. К причинам риска относятся инцидент жестокого обращения с детьми или другие события, связанные со стрессом.

Генетика

Когда ОКР развивается в детстве, в расстройстве существует гораздо более сильная семейная связь, чем в случаях, когда ОКР развивается позднее в зрелом возрасте. В целом, генетические факторы составляют 45–65% вариабельности симптомов ОКР у детей с диагнозом расстройства. Недавние данные подтверждают возможность наследственной предрасположенности к неврологическому развитию, благоприятствующему ОКР.

Мутация была обнаружена в человеческом гене переносчика серотонина, HSERT, в неродственных семьях с ОКР. Связь между коротким и длинным аллелем гена 5-HTTLPR была изучена в ОКР, и метаанализ обнаружил, что аллель S связан с ОКР только у женщин. Систематический обзор показал, что, хотя ни одна аллель не связана с ОКР в целом, у кавказцев аллель L объединён с ОКР. Еще один метаанализ показал повышенный риск у людей с гомозиготным S-аллелем, он обнаружил, что генотип LS будет обратно связан с ОКР.

Исследование общей ассоциации генома показало, что ОКР соединяется с SNP рядом с BTBD3 и двумя SNP в DLGAP1 в трио-анализе, но ни один SNP не достиг существенности при рассмотрении показателей с помощью случайных данных. Один метаанализ обнаружил мелкую, но большую связь между полиморфизмом в SLC1A1 и ОКР. Отношения между ОКР и COMT были непоследовательными, причем один метаанализ говорил о значительной ассоциации, хотя и только у мужчин, а другой метаанализ не сообщал об объединении.

По мнению психологов-эволюционистов, небольшие версии компульсивного поведения, возможно, имели эволюционные преимущества. Примерами были бы умеренная постоянная проверка гигиены, очага или окружающей среды для врагов. Точно так же накопление могло иметь эволюционные преимущества. В этом отношении ОКР бывает крайне статистическим «хвостом» такого поведения, возможно, из-за большого количества предрасполагающих генов.

Аутоиммунные заболевания

Спорная гипотеза заключается в том, что некоторые случаи быстрого начала ОКР у детей и подростков могут быть вызваны синдромом, связанным со стрептококковыми инфекциями группы А, известными как педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, соединённые со PANDAS. Обзор исследований по изучению антибазальных ганглиев антител в ОКР обнаружили повышенный риск наличия ABGA у больных с ОКР по сравнению с населением в целом.

Механизмы

Neuro-imaging (нейровизуализация)

Группа исследователей под руководством доктора Джеффри Мейера, заведующего Программой Нейровизуализации в Центре аддикции и психического здоровья (Торонто, Канада) при помощи позитронно-эмиссионной томографии сканировала мозг 40 участников исследования, 20 из которых страдали ОКР, 20 — не имели расстройства. Эксперты измерили уровни микроглиальных клеток в 6 зонах мозга, вовлеченных в ОКР, включая орбитофронтальную и сингулярную кору. Результаты были очень четкими: у индивидов с ОКР в зонах мозга, связанных с расстройством воспаление было на 32% выше, чем у тех, кто от ОКР не страдал.

Результаты исследования говорят, что лечение ОКР теоретически возможно при помощи уже существующих препаратов от воспаления. Сейчас ученые работают над поиском биомаркера в крови, который позволил бы проводить тест на выявление пациентов, которым могли бы поддержать противовоспалительные препараты. Считается, что префронтальная кора — главный «распорядитель» мозга, и именно в ней анализируются наши самые сложные цели и мотивации, принимаются решения и планируются действия. В то же время при всяческих заболеваниях, по-видимому, страдает функция разных отделов префронтальной коры и связанных с ней областей мозга.

Когнитивные модели

В целом были предложены две категории форм для ОКР, первая из которых связана с недостатком исполнительной функции, а вторая с дефицитом в модуляторном контроле. Первая категория основана на наблюдаемых структурных и деятельных отклонениях в DLPFC, стриатуме и таламусе. Вторая категория, включающая дисфункцию модуляторного контроля, в первую очередь зависит от наблюдаемых функциональных и структурных различий в АКК, MPFC и OFC.

Одна из предложенных моделей предполагает, что дисфункция в OFC приводит к неправильной оценке действия и снижению поведенческого контроля, в то время как наблюдаемые изменения активации миндалин приводят к преувеличенным страхам и представлениям негативных стимулов.

Из-за неоднородности признаков ОКР были проведены исследования дифференциации симптомов. Приметы специфических нарушений нейровизуализации включают гиперактивность хвоста и АКК при проверке ритуалов, а также выявление повышенной энергичности областей коры и мозжечка в симптомах, связанных с загрязнением. Нейровизуализация дифференциации содержания интрузивных мыслей нашла различия между агрессивными, а не табу-мыслями, обнаружением повышенной связности миндалины, вентральной полосатой и вентромедиальной префронтальной коры при агрессивных симптомах, наблюдая высокую связь между вентральной зоной и инсулией в сексуальные / религиозные неотступные мысли.

Другая модель предполагает, что эмоциональная дисрегуляция связывает чрезмерную зависимость от выбора действия на основе привычки с помощью компульсий. Это подтверждается наблюдением, что пациенты с ОКР демонстрируют снижение активации вентрального полосатого тела при прогнозировании денежного вознаграждения, а также увеличение функциональной связи между ВС и ОФК. Кроме этого, они демонстрируют снижение эффективности в задачах исчезновения павловского страха, гиперчувствительности в миндалине до страшных стимулов и гипорезонансной активности в гландах при воздействии положительно валидированных импульсов. DBS ядра accumbens также эффективно смягчает как навязчивые идеи, так и принуждения, поддерживая роль аффективной дисрегуляции при создании обоих.

Нейробиологические

Из наблюдения эффективности антидепрессантов в ОКР была сформулирована гипотеза о серотонине ОКР. Изучения периферических маркеров серотонина, а также проблемы с просеротонинергическими соединениями дали непоследовательные результаты, включая доказательства, указывающие на основную гиперактивность серотонинергических систем. Изучения связывания серотонина с рецепторами и переносчиками дали противоречивые результаты, включая более высокие и слишком низкие уровни связывания серотониновых рецепторов 5-HT2A и серотонина, которые были нормализованы при лечении СИОЗС.

Несмотря на несоответствия в найденных типах аномалий, данные указывают на дисфункцию серотонинергических систем в ОКР. Орбитофронтальная кора ослабляет гиперактивность у людей, которые успешно ответили на препарат SSRI, что, по-видимому, вызвано усилением стимуляции серотониновых рецепторов 5-HT2A и 5-T2C. Наблюдалась сложная связь между допамином и ОКР. Хотя антипсихотики, которые действуют антагонистами дофаминовых рецепторов, могут улучшить некоторые случаи ОКР, они часто усугубляют другие. Дальнейшее усложнение — эффективность амфетаминов, снижение активности переносчиков допамина, наблюдаемых при ОКР, и низкий уровень связывания D2 в полосатом теле.

Аномалии в глутамингической нейротрансмиссии участвуют в ОКР. Выводы, такие как повышенный цереброспинальный глутамат, менее последовательные аномалии, наблюдаемые при изучениях нейровизуализации, и эффективность некоторых глутаминергических препаратов, таких как рилузол, включали глутамат в ОКР. OCD был связан с восстановленной N-ацетиласпарагиновой кислотой в MPFC, которая, как полагают, отражает плотность нейронов или функциональность, хотя точная интерпретация не установлена.

Диагностика

Формальный диагноз может выполняться психологом, психиатром, клиническим социальным работником или другим лицензированным специалистом в области душевного здоровья. В соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (DSM) у человека с ОКР должны быть навязчивые идеи, принуждения или оба симптома. В краткой ссылке к изданию DSM 2000 года указано, что несколько особенностей характеризуют клинически значимые неотступные идеи и компульсии. Такие повторяющиеся и постоянные мысли, импульсы или образы  вызывают выраженное беспокойство или страдание.

Человек может попытаться игнорировать или подавлять подобные навязчивые идеи или нейтрализовать их какой-либо другой мыслью или действием, и будет стремиться признать навязчивые идеи как своеобразные или иррациональные. Отличие клинически значимого ОКР заключается в том, что человек, который страдает от ОКР, должен выполнять данные действия, иначе они будут испытывать значительный психологический дискомфорт.

Эти проявления направлены на предотвращение или уменьшение бедствия или предупреждение какого-либо страшного события или ситуации; однако данные акты не логически или практически не связаны с проблемой, или они чрезмерны. Кроме того, в какой-то момент в ходе беспорядка индивидуум должен осознавать, что их навязчивые мысли или принуждения являются необоснованными или чрезмерными. Более того, неотступные идеи или давление должны занимать много времени (забирать выше одного часа в день) или вызывать нарушения в социальной, профессиональной или схоластической деятельности. Полезно количественно оценить тяжесть симптомов и срывов до и в период лечения ОКР.

В дополнение к оценке времени, проведенного каждый день на скрывание обсессивно-компульсивных мыслей или действия, для диагноза состояния людей могут использоваться конкретные инструменты. Это можно сделать с помощью рейтинговых шкал, таких как обсессивно-компульсивная шкала Йель-Брауна (Y-BOCS). При подобных измерениях психиатрическая консультация может быть более точно определена, поскольку она стандартизирована. ОКР иногда помещают в группу расстройств, называемых обсессивно-компульсивным спектром.

Дифференциальная диагностика

ОКР часто путают с отдельным состоянием OCPD. ОКР является эгоистическим, это означает, что нарушение несовместимо с самомнением пациента. Поскольку эго — дистонические недуги идут против амбиции человека, они, как правило, вызывают сильное беспокойство. OCPD, с другой стороны, является эгоксинтоническим, обозначаемым принятием человеком того, что характеристики и поведение, отображаемые в результате, совместимы с их самооценкой или, в противном случае, являются правильными или разумными.

В результате люди с ОКР часто осознают, что их поведение не рационально, они недовольны своей неотступной идеей, но, тем не менее, чувствуют себя связанными ею. Люди с OCPD не видят ничего не нормального в своем поведении, они с готовностью объяснят, почему их действия рациональны, больных обычно невозможно убедить в обратном, и они, как убеждение, получают удовольствие от своих навязчивых идей или компульсий.

Лечение

Форма психотерапии, называемая КПТ (CBT англ.) и препараты, являются первоочередными методами для ОКР. Другие формы лечение, такие как психодинамический и психоанализ, помогут в управлении некоторыми аспектами расстройства, но в 2007 году APA отметила отсутствие контрольных исследований, показывающих их эффективность «при работе с основные симптомы ОКР». Тот факт, что многие люди не обращаются за лечением, может быть частично обусловлен стигмой, связанной с ОКР.

Терапия

Специфическая методика, используемая в КПТ, называется «Защитой от воздействия и ответа» (ERP), которая предполагает учить человека сознательно вступать в контакт с ситуациями, которые вызывают назойливые мысли и страхи («разоблачение»), не выполняя обычные компульсивные акты, относящиеся с одержимостью («предотвращение ответных действий»), постепенно терпеть дискомфорт и беспокойство, связанные с несоблюдением ритуального поведения. Сначала, кто-то может слегка касаться чего-то «зараженного» (например, материала, которая была затронута другой тканью, которая имела контакт концом зубочистки, которая коснулась книги, которая пришла из «зараженного» места, такого как школа.)

Это «разоблачение». «Ритуальная профилактика»: не мыть руки. Другим примером может быть выход из дома и проверка блокировки только один раз (экспозиция), не возвращаясь и снова контролируя (ритуальная профилактика). Человек довольно быстро привыкает к тревожной ситуации и обнаруживает, что уровень его беспокойства значительно снижается, они могут прогрессировать (не выполнять ритуального действия).

У ERP есть сильная фактическая база, и это считается наиболее эффективным методом лечения ОКР. Тем не менее, это утверждение было подвергнуто сомнению отдельными исследователями в 2000 году, которые критиковали качество многих изучений. В целом принято считать, что психотерапия в сочетании с препаратами более эффективна, чем любой другой вариант.

Медикаментозное лечение

Часто применяемыми лекарство являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Кломипрамин — принадлежащий к классу трициклических антидепрессантов, как представляется, работает, также как СИОЗС, но имеет более высокую степень побочных эффектов.

СИОЗС — это вторая линия лечения обсессивно-компульсивного расстройства взрослых с умеренным функциональным срывом и первая черта — для лиц с средним или тяжелой формой нарушения. У детей СИОЗС можно рассматривать как терапию второй линии в случае умеренной и серьезной недостаточности, требующей тщательный мониторинг психических побочных эффектов. СИОЗС результативны при врачевании ОКР: люди, получающие СИОЗС, примерно в два раза чаще реагируют на лечение, чем те, которых лечат плацебо. Действенность была продемонстрирована в исследованиях прекращения терапии как краткосрочного 6–24, так и с продолжительностью 28–52 недель.

В 2006 году руководство Национального института клинических и медицинских достижений (NICE) рекомендовало антипсихотические средства для ОКР, которые не улучшаются при получении СИОЗС. Для ОКР применение атипичных антипсихотических препаратов рисперидона и кветиапина является доказано эффективным, для оланзапина — исследований недостаточно. В обзорной статье в 2014 году было представлено два изучения, в которых указывалось, что арипипразол «результативный в краткосрочной перспективе» и что для рисперидона или антипсихотиков вообще эффект в недолговременной перспективе был небольшим.

Однако авторы исследования не обнаружили «никаких доказательств действенности кветиапина или оланзапина по сравнению с плацебо». Хотя Quetiapine может быть полезным при использовании в дополнение к СИОЗС в лечении резистентных ОКР, эти препараты часто плохо переносятся и имеют метаболические побочные эффекты, которые ограничивают их использование. Ни один из атипичных антипсихотических препаратов, по-видимому, не является полезным при употреблении отдельно от других. В ином обзоре сообщалось, что никакие данные не подтверждают использование антипсихотических препаратов первого поколения в ОКР В руководстве АПА было высказано предположение, что декстроамфетамин можно рассматривать сам по себе после того, когда уже проверены более хорошо поддерживаемые методы лечения.

Процедуры

Было обнаружено, что электросудорожная терапия (ЭСТ) имеет эффективность в отдельных тяжелых и устойчивых случаях. Хирургия может использоваться как последнее средство для людей, которым не помогают другие методы лечения. В этой процедуре хирургическое вмешательство производится в области головного мозга (корундовидной коры). В одном исследовании 30% больных значительно выиграли от этой процедуры. Стимуляция отдельных участков мозга — возможный хирургический вариант, который не требует разрушения тканей. В Соединенных Штатах Администрация по контролю за продуктами и лекарствами одобрила глубокую стимуляцию мозга для лечения ОКР.

В Соединенных Штатах психохирургия для ОКР — это врачевание последней инстанции и не будет выполняться до тех пор, пока человек не сделает несколько попыток медикаментозного лечения и многомесячного интенсивного курса КПТ и КТО. Аналогичным образом, в Соединенном Королевстве психохирургия не применяется, если больной не прошел курс КПТ.

Дети

Терапевтическое лечение может быть эффективным в снижении ритуального поведения ОКР у малышей и подростков. Подобно лечению взрослых с ОКР, КПТ выступает как эффективная и проверенная первая линия врачевания ОКР у детей. Участие семьи в наблюдении за действием и ведении отчетов является ключевым компонентом успеха такого лечения. Родительские вмешательства также обеспечивают позитивное подкрепление для ребенка, который проявляет соответствующее поведение в качестве альтернативы компульсивным ответам.

Индивидуальная КПТ, ориентированная на семью, была обозначена как «наиболее эффективная», утвердив её как один из ведущих психосоциальных методов лечения для молодежи с ОКР. После нескольких лет терапии, когда ребенок узнает природу своей навязчивой идеи и приобретает стратегии для преодоления, он может приобрести более широкий круг друзей, проявлять меньшую застенчивость и стать менее самокритичным. Хотя причины ОКР в младших возрастных группах варьируются от аномалий мозга до психологических проблем, жизненный стресс также способствует детским случаям ОКР, и признание этого сыграет определенную роль в лечении расстройства.

Связанные условия

Люди с ОКР могут быть диагностированы и другими сопутствующими нарушениями, таких как большое депрессивное расстройство, биполярное, генерализованное тревожное, СТР, анорексия, булимия, синдром Туретта, Аспергера, дефицита внимания с гиперактивностью и т. д…. Более 50% людей испытывают суицидальные тенденции, а 15% пробaвали покончить жизнь. Депрессия, тревога и стремления к суицидам повышают риск будущих попыток самоубийства.

Было установлено, что у лиц с ОКР наблюдаются также расстройства сна. Имеется некоторые исследования, демонстрирующие связь между наркоманией и ОКР. Депрессия чрезвычайно распространена среди людей с ОКР (Минека, Уотсон и Кларк (1998 г.)). Недавно был опровергнут миф, популярный Зигмундом Фрейдом относительно сверхсреднего интеллекта при ОКР.

Прогноз

При ОКР качество жизни ухудшается во всех её проявлениях. В то время как психологическое или медикаментозное лечение приводит к уменьшению признаков ОКР и увеличению качества жизни, приметы могут сохраняться на умеренных уровнях даже после адекватных курсов лечения, а совершенно бессимптомные периоды не очень характерны. При детском ОКР около 40% во взрослой жизни все еще имеют расстройство, а около 40% ремиссию.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Заметную роль среди психических заболеваний играют синдромы (комплексы симптомов), объединенные в группу обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), получившего свое наименование от латинских терминов obsessio и compulsio.

Обсессия (лат. obsessio — обложение, осада, блокада).

Компульсии (лат. compello — принуждаю). 1. Навязчивые влечения, разновидность навязчивых явлений (обсессий). Характерны непреодолимые влечения, возникающие вопреки разуму, воле, чувствам. Нередко они оказываются неприемлемыми для больного, противоречат его морально-этическим свойствам. В отличие от импульсивных влечений компульсии не реализуются. Эти влечения осознаются больным как неправильные и тягостно им переживаются, тем более что само возникновение их в силу своей непонятности часто порождает у больного чувство страха 2. Термин компульсии используется и в более широком смысле для обозначения любых навязчивостей в двигательной сфере, в том числе и навязчивых ритуалов.

В отечественной психиатрии под навязчивыми состояниями понимались психопатологические явления, характеризующиеся тем, что феномены определенного содержания многократно возникают в сознании больного, сопровождаясь тягостным чувством принудительности [Зиновьев П.М., 193I]. Для Н.с. характерно непроизвольное, даже вопреки воле, возникновение навязчивостей при ясном сознании. Хотя навязчивости чужды, посторонни по отношению к психике больного, но освободиться от них больной не в состоянии. Они тесно связаны с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными реакциями, чувством тревоги. Будучи симптомообразованиями, по С.Л. Суханову [1912], «паразитическими», они не влияют на течение интеллектуальной деятельности в целом, остаются чуждыми мышлению, не приводят к снижению его уровня, хотя ухудшают работоспособность и продуктивность умственной деятельности больного. На всем протяжении болезни к навязчивостям сохраняется критическое отношение. Н.с. условно делятся на навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и двигательной (компульсии) сферах, но чаще всего в структуре болезни навязчивостей соединяются несколько их видов. Выделение навязчивостей отвлеченных, аффективно индифферентных, безразличных по своему содержанию, например, аритмомании, редко бывает оправданным; анализ психогенеза невроза нередко позволяет увидеть в основе навязчивого счета выраженную аффективную (депрессивную) подоплеку. Наряду с навязчивостями элементарными, связь которых с психогенией очевидна, существуют «криптогенные», когда причина возникновения болезненных переживаний скрыта [Свядощ Л.М., 1959]. Н.с. наблюдаются, главным образом у личностей с психастеническим характером. Здесь особенно характерны навязчивые опасения. Кроме того, Н.С. встречаются в рамках неврозоподобных состояний при вялотекущей шизофрении, эндогенных депрессиях, эпилепсии, последствиях черепно-мозговой травмы, соматических заболеваниях, главным образом, ипохондрически-фобический или нозофобический синдром. Некоторые исследователи выделяют т.н. «невроз навязчивых состояний», который характеризуется преобладанием в клинической картине навязчивых состоянии — воспоминаний, воспроизводящих психогенно-травматическую ситуацию, мыслей, страхов, действий. В генезе играют роль: психическая травма; условно-рефлекторные раздражители, ставшие патогенными в связи с их совпадением с другими, вызвавшими ранее чувство страха; ситуации, ставшие психогенными в связи с конфронтацией противоположных тенденций [Свядощ A.M., 1982]. Следует отметить, что эти же авторы подчеркивают, что Н.н.с. возникает при различных особенностях характера, но чаще всего у психастенических личностей.

В настоящее время практически все навязчивые состояния объединены в Международной Классификации Болезней под понятием «обсессивно-компульсивного расстройства».

Концепции ОКР претерпели в течение последних 15 лет фундаментальную переоценку. За это время полностью пересмотрены клиническое и эпидемиологическое значения ОКР. Если ранее считалось, что это — редко встечающееся состояние, наблюдающееся у небольшого числа людей, то теперь известно: ОКР встречается часто и дает большой процент заболеваемости, что требует срочного привлечения внимания психиаторов во всем мире. Параллельно этому расширились наши представления о этиологии ОКР : нечетко сформулированное психоаналитическое определение двух прошлых десятилетий сменилось нейрохимической парадигмой, исследующей нейротрансмиттерные нарушения, лежащие в основе ОКР. И, что самое значительное, фармакологическое вмешательство, направленное специфически на серотонинергическую нейротрансмиссию, произвело революцию в перспективах выздоровления миллионов больных, страдающих ОКР, во все мире.

Открытие, что интенсивное ингибирование обратного захвата серотонина (ИОЗС) является ключом к эффективному лечению ОКР, было первым этапом революции и стимулировало клинические исследования, которые показали эффективность таких избирательных ингибиторов.

Согласно описанию, данному в МКБ-10, основными чертами ОКР являются повторяющиеся навязчивые (обсессивные) мысли и компульсивные действия (ритуалы).

В широком смысле ядром ОКР является синдром навязчивости, который представляет собой состояние с преобладанием в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при осознавании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание неестественности, алогичности навязчивых идей и состояний, больные бессильны в своих попытках преодолеть их. Обсессивные побуждения или идеи признаются чуждыми личности, но как будто идущими изнутри. Навязчивые действия могут быть исполнением ритуалов, предназначенных для облегчения тревоги, например мытье рук для борьбы с «загрязнением» и в целях предотвращения «заражения». Попытки отогнать непрошеные мысли или побуждения могут привести к тяжелой внутренней борьбе, сопровождаемой напряженной тревогой.

Навязчивости в МКБ-10 входят в группу невротических расстройств.

Распространенность ОКР в населении достаточно высока. По некоторым данным она определяется показателем 1,5% (имеются в виду «свежие» случаи заболеваний) или 2—3 %, если учитываются эпизоды обострений, наблюдавшиеся в течение всей жизни. Страдающие обсессивно-компульсивным расстройством составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях. Считается, что мужчины и женщины поражаются примерно в равной степени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проблема навязчивых состояний привлекала внимание клиницистов уже в начале XVII в. Впервые они были описаны Платтером в 1617 г. В 1621 г. Е.Бартоном был описан навязчивый страх смерти. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ф. Пинеля (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. Вестфаль ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. М. Легран де Соль [1875], анализируя особенности динамики ОКР в форме «помешательства сомнений с бредом прикосновения, указывает на постепенно усложняющуюся клиническую картину — навязчивые сомнения сменяются нелепыми страхами «прикосновения» к окружающим предметам, присоединяются двигательные ритуалы, выполнению которых подчиняется вся жизнь больных. Однако лишь на рубеже XIX—XX вв. исследователям удалось более или менее четко описать клиническую картину и дать синдромальную характеристику обсессивно-компульсивных расстройств. Начало заболевания, как правило, приходится на подростковый и юношеский возраст. Максимум клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивного расстройства отмечается в возрастном интервале 10 — 25 лет.

Основные клинические проявления ОКР:

Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли, но признаваемые больным как свои собственные, идеи, убеждения, образы, которые в стереотипной форме насильственно вторгаются в сознание больного и которым он пытается каким-то образом противостоять. Именно это сочетание внутреннего чувства компульсивного побуждения и усилий сопротивляться ему характеризует обсессивные симптомы, но из этих двух составляющих более изменчива степень прилагаемых усилий. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк; обычно они неприятны для больного и могут быть непристойными, богохульными или даже шокирующими.

Обсессивные образы — это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие отвращение, включая, например, сексуальные извращения.

Обсессивные импульсы — это побуждения совершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомобилем, поранить ребенка или выкрикнуть, находясь в обществе, непристойные слова.

Обсессивные ритуалы включают как психическую деятельность (например, повторяющийся счет каким-то особым образом, или повторение определенных слов), так и повторяющиеся, но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовавшими им навязчивыми мыслями, например, повторное мытье рук — с мыслями о заражении. Другие ритуалы (например, регулярное раскладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее) такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия определенное количество раз; если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно сознают, что их ритуалы нелогичны, и обычно стараются скрыть их. Некоторые боятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия. Как обсессивные мысли, так и ритуалы неизбежно приводят к проблемам в повседневной деятельности.

Навязчивые размышления («умственная жвачка») — это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже простейших повседневных действий. Некоторые навязчивые сомнения касаются действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выключение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы нанести вред другим людям (например, возможность, проезжая на автомобиле мимо велосипедиста, сбить его). Иногда сомнения связаны с возможным нарушением религиозных предписаний и обрядов — «угрызения совести».

Компульсивные действия — повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких.

Кроме вышеописанных, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяется целый ряд очерченных симптомокомплексов и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивые страхи — фобии (от греч. phobos).

Обсессивные мысли и компульсивные ритуалы могут при определенных ситуациях усилиться; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчивей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхностное сходство с характерной моделью избегания, обнаруживаемой при тревожно-фобическом расстройстве. Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некоторые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает. Обсессии часто развиваются в рамках депрессии. У некоторых больных это выглядит как психологически понятная реакция на обсессивно-компульсивные симптомы, но у других пациентов наблюдаются повторяющиеся эпизоды депрессивного настроения, которые возникают независимо.

Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного) и навязчивости аффективно нейтрального содержания.

К чувственным навязчивостям относятся навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, страхи, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков.

Навязчивые сомнения — назойливо возникающая вопреки логике и разуму неуверенность в правильности совершаемых и совершенных действий. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (правильно ли написан тот или иной документ, не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, верно ли сформулированы или исполнены распоряжения) и др. Несмотря на неоднократную проверку совершенного действия, сомнения, как правило, не исчезают, вызывая психологический дискомфорт у страдающего данного рода обсессией.

К навязчивым воспоминаниям относятся упорные, неодолимые тягостные воспоминания каких-либо печальных, неприятных или постыдных для больного событий, сопровождающиеся чувством стыда, раскаяния. Они доминируют в сознании больного, несмотря на усилия и старания не думать о них.

Навязчивые влечения — побуждения к совершению того или иного жесткого или крайне опасного действия, сопровождаемые чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от него. Больного охватывает, например, желание броситься под проходящий поезд или толкнуть под него близкого человека, убить крайне жестоким образом жену или ребенка. Пациенты при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет реализовано.

Проявления навязчивых представлений могут быть различными. В одних случаях это — яркое «видение» результатов навязчивых влечений, когда больные представляют результат совершенного жестокого поступка. В других случаях навязчивые представления, именуемые нередко овладевающими, выступают в виде неправдоподобных, подчас абсурдных ситуаций, которые больные принимают за действительные. Примером навязчивых представлений может служить и убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает страдания умершего в могиле. На высоте навязчивых представлений сознание их нелепости, неправдоподобности исчезает и, напротив, появляется уверенность в их реальности. В результате навязчивости приобретают характер сверхценных образований (доминирующих идей, не соответствующих их истинному значению), а иногда и бреда.

Навязчивое чувство антипатии (а также навязчивые хулительные и кощунственные мысли) — ничем не оправданная, отгоняемая больным от себя антипатия к определенному, зачастую близкому человеку, циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц — в отношении святых или служителей церкви.

Навязчивые действия — поступки, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия. Одни из навязчивых действий тяготят больных до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются самими больными. Навязчивые действия мучительны для больных особенно в тех случаях, когда они становятся объектом внимания окружающих.

К навязчивым страхам, или фобиям, относятся навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, больших скоплений народа, страх наступления внезапной смерти, страх заболеть той или иной неизлечимой болезнью. У некоторых больных могут возникать самые разнообразные фобии, иногда приобретающие характер боязни всего (панфобии). И наконец, возможен навязчивый страх возникновения страхов (фобофобии).

Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, инсульто-, сифило- и СПИДофобии, а также бознь развития злокачественных опухолей. На пике тревоги больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования и лечения. Реализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психо- и соматогенными (общие непсихические заболевания) провокациями, так и спонтанно. Как правило, в результате развивается ипохондрический невроз, сопровождающийся частыми посещениями врачей и необоснованным приемом лекарств.

Специфические (изолированные) фобии — навязчивые страхи, ограниченные строго определенной ситуацией — боязнь высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача и т.д. Поскольку соприкосновение с ситуациями, вызывающими страх, сопровождается интенсивной тревогой, характерно стремление больных к их избеганию.

Навязчивые страхи нередко сопровождаются развитием ритуалов — действий, имеющих значение «магических» заклинаний, которые производятся, несмотря на критическое отношение больного к обсессии, с целью защиты от того или иного мнимого несчастья: перед началом какого-либо важного дела больной должен совершить какое-то определенное действие, чтобы исключить возможность неуспеха. Ритуалы могут, например, выражаться в щелканье пальцами, воспроизведении больным какой-либо мелодии или в повторении определенных словосочетаний и т.п. В этих случаях даже близкие не догадываются о существовании подобных расстройств. Ритуалы в сочетании с навязчивостями представляют собой достаточно стабильную систему, которая существует обычно многие годы и даже десятилетия.

Навязчивости аффективно-нейтрального содержания — навязчивое мудрствование, навязчивый счет, вспоминание нейтральных событий, терминов, формулировок и др. Несмотря на их нейтральное содержание, они тяготят больного, мешают его интеллектуальной деятельности.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии») — хулительные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими сознанием больных представлениями. Их отличают ощущение чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями. Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы, фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова, они могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, нанесения увечья себе или своим близким. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений об извращенных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).

Навязчивые идеи загрязнения (мизофобии). К этой группе обсессий относятся как страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), так и боязнь проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (цемента, удобрений, токсических отходов), мелких предметов (осколков стекла, игл, специфических видов пыли), микроорганизмов. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на доклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость). Клинически проявляющиеся варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей. На первый план в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения и прикосновений к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, особая обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая загрязнения, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников. К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия у страдающего ОКР того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне: боязнь проникновения в организм болезнетворных бактерий. Отсюда и выработка соответствующих защитных действий.

Особое место в ряду обсессий занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них, особенно в детском возрасте, преобладают тики, которые, в отличие от органически обусловленных непроизвольных движений, представляют собой гораздо более сложные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т. п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных. Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу периода полового созревания. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видоизменяться по проявлениям.

Течение обсессивно-компульсивного расстройства.

К сожалению, в качестве наиболее характерной тенденции в динамике ОКР необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодических проявлений болезни и полного выздоровления встречаются сравнительно редко. Однако у многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук и т.д.), возможна длительная стабилизация состояния. В этих случаях отмечаются постепенное (обычно во второй половине жизни) смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Например, больные, испытывавшие страх поездок на определенных видах транспорта, или публичных выступлений, перестают чувствовать себя ущербными и работают наряду со здоровыми. При легких формах ОКР болезнь, как правило, протекает благоприятно (на амбулаторном уровне). Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента манифестации.

Более тяжелые и сложные ОКР, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшая отрицательная динамика этих состояний свидетельствует о постепенном усложнении клинической картины болезни в целом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отличать ОКР от других заболеваний, при которых возникают навязчивости и ритуалы. В ряде случаев обсессивно-компульсивное расстройство необходимо дифференцировать с шизофренией, особенно когда обсессивные мысли необычны по содержанию (например, смешанные сексуальные и богохульные темы) или же ритуалы исключительно эксцентричны. Развитие вялотекущего шизофренического процесса нельзя исключить и при нарастании ритуальных образований, их стойкости, возникновении антагонистических тенденций в психической деятельности (непоследовательности мышления и поступков), однообразии эмоциональных проявлений. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от проявлений приступообразной шизофрении. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения»: ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, оскорбительных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. В таких случаях необходимо обратиться к врачу-психиатру с целью исключения шизофрении. Определенные трудности может также представлять дифференциация ОКР и состояний с преобладанием генерализованных расстройств, известных под названием синдрома Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Исключить в этих случаях данный синдром помогают характерные для нее грубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения.

Генетические факторы

Говоря о наследственной предрасположенностью к ОКР, следует отметить, что обсессивно-компульсивные расстройства обнаружены примерно у 5-7% родителей больных такими расстройствами. Хотя этот показатель и низкий, он выше, чем в общей популяции населения. Если доказательства наследственной предрасположенности к ОКР пока неопределенны, то черты психастенической личности можно в большой степени объяснить генетическими факторами.

ПРОГНОЗ

Приблизительно в двух третях случаев улучшение при ОКР наступает в течение года, чаще к концу этого периода. Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания — периоды обострений перемежаются с периодами улучшения состояния здоровья, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз хуже, если речь идет об психастенической личности с тяжелыми симптомами заболевания, или если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных больных с ОКР обнаружено, что у трех четвертей из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13-20 лет.

ЛЕЧЕНИЕ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И ПОДХОДЫ

Несмотря на то, что ОКР представляют собой сложную группу симптомокомплексов, принципы лечения для них едины. Самым надежным и эффективным методом лечения ОКР считается медикаментозная терапия, при проведении которой должен проявляться строго индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом особенностей проявления ОКР, возраста, пола, наличия отягощенности другими заболеваниями. В связи с этим мы должны предостеречь больных и их родственников от самолечения. При появлении любых расстройств, похожих на психические, необходимо, прежде всего, обратиться к специалистам психо-неврологического диспансера по месту жительства или других лечебных учреждений психиатрического профиля для установления правильного диагноза и назначения грамотного адекватного лечения. При этом следует помнить, что в настоящее время визит к психиатру не грозит никакими негативными последствиями — печально знаменитый «учет» отменен более 10 лет назад и заменен понятиями консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.

При лечении необходимо иметь в виду, что обсессивно-компульсивные расстройства часто имеют флюктуирующий характер течения с длительными периодами ремиссий (улучшения состояния). Очевидные страдания больного часто как будто требуют энергичного действенного лечения, но следует помнить о естественном течении этого состояния, чтобы избежать типичной ошибки, заключающейся в чрезмерно интенсивной терапии. Важно также учитывать, что ОКР часто сопровождается депрессией, эффективное лечение которой нередко приводит к смягчению обсессивных симптомов.

Лечение ОКР начинают с разъяснения больному симптомов и при необходимости — с разуверений в том, что они являются начальным проявлением сумасшествия (обычный повод для беспокойства больных с навязчивостями). Страдающие теми или иными навязчивостями часто вовлекают других членов семьи в свои ритуалы, поэтому родственникам необходимо относиться к больному твердо, но сочувственно, смягчая по возможности симптоматику, а не усугубляя ее чрезмерным потаканием болезненным фантазиям больных.

Лекарственная терапия

Применительно к выделенным в настоящее время типам ОКР существуют следующие терапевтические подходы. Из фармакологических препаратов при ОКР чаще всего используются серотонинергические антидепрессанты, анксиолитики (главным образом бензодиазепинового ряда), бета-блокаторы (для купирования вегетативных проявлений), ингибиторы МАО (обратимые) и триазоловые бензодиазепины (алпразолам). Анксиолитические препараты дают некоторое кратковременное облегчение симптомов, но их нельзя назначать более чем на несколько недель подряд. Если лечение анксиолитиками требуется на период более одного-двух месяцев, иногда помогают небольшие дозы трициклических антидепрессантов или малые нейролептики. Основным звеном в схеме лечения ОКР, перекрывающимихся с негативной симптоматикой или с ритуализированными обсессиями, являются атипичные нейролептики — рисперидон, оланзапин, кветиапин, в сочетании либо с антидепрессантами класса СИОЗС, либо с антидепрессантами других рядов — моклобемидом, тианептином, либо с высокопотенциальными производными бензодиазепина (альпразолам, клоназепам, бромазепам).

Любое сопутствующее депрессивное расстройство лечат антидепрессантами в адекватной дозе. Имеются данные, что один из трициклических антидепрессантов, кломипрамин, обладает специфическим действием на обсессивные симптомы, но результаты контролируемого клинического испытания показали, что эффект применения этого препарата незначителен и проявляется только у больных с отчетливыми депрессивными симптомами.

В случаях, когда обсессивно-фобические симптомы наблюдаются в рамках шизофрении наибольший эффект имеет интенсивная психофармакотерапия с пропорциональным использованием высоких доз серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам). В ряде случаев целесообразно подключение традиционных нейролептиков (малых доз галоперидола, трифлуоперазина, флюанксола) и парентеральное введение производных бензодиазепина.

Психотерапия

Поведенческая психотерапия

Одной из главных задач специалиста при лечении ОКР является установление плодотворного сотрудничества с больным. Необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против «вреда», наносимого психотропными средствами, передать свою убежденность в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений. Веру больного в возможность исцеления необходимо всячески поддерживать и родственникам страдающего ОКР. При наличии у больного ритуалов необходимо помнить, что улучшение обычно наступает при использовании сочетания метода предотвращения реакции с помещением больного в условия, усугубляющие эти ритуалы. Значительного, но не полного улучшения можно ожидать приблизительно у двух третей больных с умеренно тяжелыми ритуалами. Если вследствие такого лечения снижается выраженность ритуалов, то, как правило, отступают и сопутствующие навязчивые мысли. При панфобиях используются преимущественно поведенческие методики, направленные на снижение чувствительности к фобическим стимулам, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. В случаях преобладания ритуализированных фобий наряду с десенсибилизацией активно используется поведенческий тренинг, способствующий преодолению избегающего поведения. Поведенческая терапия значительно менее эффективна в отношении навязчивых мыслей, не сопровождающихся ритуалами. Некоторыми специалистами на протяжении многих лет применяется метод «остановки мыслей», но его специфический эффект убедительно не доказан.

Социальная реабилитация

Мы уже отмечали, что обсессивно-компульсивное расстройство имеет флюктуирующее (колеблющееся) течение и со временем состояние больного может улучшиться независимо от того, какие именно методы лечения применялись. До выздоровления больным могут принести пользу поддерживающие беседы, обеспечивающие постоянную надежду на выздоровление. Психотерапия в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ОКР направлена как на коррекцию избегающего поведения, так и на снижение чувствительности к фобическим ситуациям (поведенческая терапия), а также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений. Если супружеские проблемы усугубляют симптомы, показаны совместные собеседования с супругом (супругой). Пациенты с панфобиями (на этапе активного течения заболевания) ввиду интенсивности и патологической стойкости симптоматики нуждаются как в медицинской, так и социально-трудовой реабилитации. В этой связи важным представляется определение адекватных сроков лечения — длительная (не менее 2-х месяцев) терапия в стационаре с последующим продолжением курса в амбулаторных условиях, а также проведение мероприятий по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков, внутрисемейных взаимоотношений. Социальная реабилитация представляет собой комплекс программ обучения больных ОКР способам рационального поведения как в быту, так и в условиях стационара. Реабилитация направлена на обучение социальным навыкам правильного взаимодействия с другими людьми, профессиональное обучение, а также навыкам, необходимым в повседневной жизни. Психотерапия помогает больным, особенно испытывающим чувство собственной неполноценности, лучше и правильно относиться к себе, овладевать способами решения повседневных проблем, обретать веру в свои силы.

Все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии, но не способны полностью заменить препараты. Следует отметить, что методика разъясняющей психотерапии помогает не всегда, а у некоторых больных с ОКР даже наблюдается ухудшение, поскольку такие процедуры побуждают их к болезненным и непродуктивным размышлениям о предметах, обсуждаемых в процессе лечения. К сожалению, до сих пор науке не известны способы раз и навсегда излечивать душевные недуги. Нередко ОКР имеют склонность к рецидивированию, что требует длительного профилактического приема лекарств.

Обсессивно-компульсивное расстройство | Блог 4brain

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)– это психическое заболевание, возникающее, когда человек попадает в цикл одержимости и навязчивых состояний. Навязчивые идеи или обсессии – это навязчивые мысли и побуждения, которые вызывают чувство сильного огорчения. Компульсивным же называют поведение, за счет которого человек пытается избавиться от обсессий или уменьшить страдания.

У большинства людей на протяжении жизни периодически появляются обсессии или компульсивное поведение. Однако это не означает, что они страдают от ОКР. Для постановки диагноза цикл должен быть экстремальным, длиться в течение значительного периода и мешать важной деятельности, которой занят человек. То есть, если обсессии или компульсивное поведение длятся более одного часа в день, то это можно считать тревожным сигналам. Разберем тему ОКР подробнее. Вы узнаете, как появилось заболевание, какие у него симптомы и как с ним бороться.

На онлайн-программе «Самопознание» вы сможете лучше узнать себя, свои сильные и слабые стороны.

Открытие болезни

В четвертом веке до нашей эры Гиппократ ввел термин «меланхолия». Им он характеризовал тех людей, которые сталкивались с неблагоприятными жизненными условиями и входили в неконтролируемое эмоциональное состояние отчужденности. Такие люди испытывали психические мучения и были помешаны на идее, мысли, воспоминании или желании. В Средневековье таких людей считали одержимыми.

Начиная с семнадцатого века нашей эры, в публикациях начали появляться научные работы, посвященные различным видам навязчивых состояний. Сначала был описан навязчивый страх смерти и разные формы религиозного помешательства. После навязчивых состояний стало слишком много и в 19 веке все они попали в категорию «невроз». Далее из невроза была выделена «болезнь сомнений» – навязчивое состояние, которое одновременно влияло на волю и интеллект человека.

К 20 веку «болезнь сомнений» насчитывала большой список расстройств, которые в разных странах получили разные названия. Во Франции и России «болезнь сомнений» стали называть психастенией, в Великобритании и Германии – неврозом навязчивых состояний, а в США – обсессивно-компульсивным неврозом. Далее, в зависимости от вида расстройства, было создано множество классификаторов, и сейчас подобное заболевание принято называть обсессивно-компульсивным расстройством или ОКР. О нем мы и говорим в статье.

Навязчивые идеи

Больные ОКР не хотят сталкиваться с навязчивыми мыслями и считают их тревожными. В большинстве случаев пациенты понимают, что эти мысли не имеют никакого смысла. Навязчивые мысли обычно сопровождаются некомфортными чувствами, такими как страх, отвращение, сомнение или ощущение, что все должно быть «правильно».

В контексте обсессивно-компульсивного расстройства личности одержимость отнимает много времени и попадает в разряд важных действий, которые ценятся больным. Эту последнюю часть важно помнить, поскольку она определяет, имеет ли кто-то ОКР – психологическое расстройство, а не навязчивую черту личности.

К сожалению, «одержимость» – это общеупотребительный термин в повседневном языке. Такое употребление слова означает, что кто-то озабочен темой, идеей или даже человеком. «Одержимый» в этом обиходном смысле не имеет проблем в повседневной жизни и даже имеет приятную составляющую. Человек может быть «одержим» новой песней, однако она не мешает ему жить повседневной жизнью.

Фактически, исследованиями доказано, что у большинства людей время от времени возникают «нежелательные мысли», но в контексте ОКР они возникают часто и вызывают крайнюю тревогу, которая мешает повседневному функционированию. Выделим основные группы навязчивых идей, от которых страдают больные ОКР:

1. Контаминация или боязнь заражения через контакт с чем-либо. Это могут естественные выделения человека, разные жидкости, микробы, средства бытовой химии, грязь или что-либо еще.
2. Мысли по поводу потери контроля. Боязнь причинить вред себе и другим, страх насильственных или ужасающих образов, страх оскорблений и т.д.
3. Мысли о причиненном вреде и его последствиях. Страх устроить пожар, провести кражу, что-то уронить, повредить или кого-то поранить.
4. Навязчивый перфекционизм. Забота о ровности или точности, беспокойство с необходимостью что-то знать или помнить, страх потерять или забыть важную информацию при выбрасывании чего-либо, неспособность решиться на сохранение или отказ от предмета, страх потерять вещь.
5. Нежелательные сексуальные мысли и разные формы религиозной одержимости.

ОКР провоцирует слишком много разных навязчивых идей, поэтому определить их в какую-то общую классификацию не получится. Есть люди, которые постоянно живут в страхе заболеть раком, при виде черного цвета готовятся к смерти, а при появлении числа шесть продают все и подаются в бега. Это все частные случаи.

Компульсии

Компульсии (принуждения) являются второй частью обсессивно-компульсивного расстройства. Это повторяющиеся действия или мысли, которые человек использует с целью нейтрализации, противодействия или устранения своих навязчивых идей. Больные ОКР понимают, что это только временное решение, но, не имея лучшего способа справиться со своим состоянием, полагаются на компульсивное поведение, как на временное спасение. Принуждения могут также включать избегание ситуаций, вызывающих появление навязчивых идей. Компульсии отнимают много времени и мешают важной повседневной деятельности человека.

Подобно навязчивым идеям, не все повторяющиеся действия или «ритуалы» являются принуждением. Нужно рассматривать функцию и контекст поведения. Например, рутинные действия перед сном, религиозные практики и изучение нового навыка – все это требует некоторого уровня повторения упражнения, но обычно является положительной и функциональной частью повседневной жизни.

Поведение зависит от контекста. Заказ книг по восемь часов в день является нормой, если человек работает в библиотеке. Точно так же могут быть «навязчивые» поведения, которые не подпадают под ОКР, если человек сторонник подробностей или любит аккуратно расставлять вещи. В этом случае «навязчивость» относится к чертам личности. В ОКР компульсивное поведение осуществляется с намерением избежать или уменьшить беспокойство, избавиться от навязчивых идей.

Рассмотрим несколько примеров того, в чем могут проявляться компульсии:

1. Гигиена. Неоправданно частого посещение душа, повторений процедуры купания, чистки зубов, ухода за собой или туалета. Уборка предметов домашнего обихода или иные действия, направленные на предотвращение или удаления контакта с загрязнителями.
2. Проверки. Чрезмерный контроль над тем, чтобы больной не нанес вред себе или кому-то из окружающих. Проверка положения некоторых частей тела.
3. Повторение проделанных действий. Выполнение задачи три раза, потому что три – это «хорошее», «правильное», «безопасное» число.

Вариантов компульсии также много, как и навязчивых идей. Одни люди будут заниматься расстановкой вещей до тех пор, пока это не станет «правильным». Другие будут добиваться заверений того, что другой человек не совершит какое-то действие. Третьи будут прилагать все силы для избегания ситуаций, при которых могут формироваться навязчивые идеи. Четвертые придумают более необычный вариант, проявление которого будет полностью зависеть от личности пациента.

Симптоматика

ОКР одинаково влияет на мужчин, женщин и детей. Раса, национальность и другие этнографические особенности происхождения значения не имеют. ОКР может начаться в любое время: от дошкольного до взрослого возраста. Врачи выделяют два возрастных диапазона, когда заболевание появляется впервые. Первый диапазон выпадает на возраст от 8 до 12 лет. Второй диапазон возникает между поздними подростковыми годами и ранним взрослением.

Ученые до сих пор не знают точную причину возникновения ОКР. Существует предположение, что все зависит от устройства мозга и наследственности:

• Если говорить про мозг, то здесь ученые видят проблему в нарушении коммуникации между передней частью мозга и ее более глубокими структурами. Делались снимки, и когда больные ОКР принимали лекарства, то мозговые цепи частично восстанавливались и человеку становилось лучше.
• Если говорить про гены, то и они вероятно играют роль в развитии расстройства: родственник страдал ОКР → вредные хромосомы попали к приемнику → приемник рискует заболеть ОКР в девять раз больше обычного человека. К такому выводу пришла исследовательская американская команда, которая опубликовала свои данные в Archives of General Psychiatry.

О наличии другие катализаторов болезни практически ничего не известно. Это могут быть привычные болезни и даже обычные жизненные стрессы, которые могут вызывать активность генов, связанных с симптомами ОКР.

Лечение

Только квалифицированные терапевты могут диагностировать заболевание, для подтверждения которого нужен специальный психологический тест и анализы. Самостоятельно поставленный диагноз практически всегда будет ошибочным и человек не сможет разобраться с проблемой. Обычно становится только хуже.

К наиболее эффективным методам лечения ОКР относятся когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и медикаментозное лечение. В некоторых случаях лечение обсессивно-компульсивного расстройства может требовать иных форм терапии, в том числе хирургического вмешательства.

Необходимая помощь обычно осуществляется специалистом по психическому здоровью в амбулаторных условиях. Это означает, что пациент посещает кабинет своего терапевта в назначенное время один или несколько раз в неделю. Лекарства могут назначаться только квалифицированными медицинскими работниками, которые будут работать вместе с терапевтом для разработки плана лечения.

Когда можно обойтись без психотерапевта

ОКР – это серьезное психическое заболевание, которое люди часто путают с временными и обсессивными или компульсивными тенденциями. Тенденции безопасны и периодически касаются большинства людей. Чтобы с ними справиться, попробуйте придерживаться следующих рекомендаций:

1. Смиритесь с тем, что вы не в силах контролировать мысли, приходящие в голову. Чем больше вы пробуете от чего-то отвязаться, тем сильнее это вас преследует. Остановитесь и попробуйте сосредоточиться на какой-то работе.
2. Если работа не помогла, переключитесь на визуализацию. Представьте себя на перроне с множеством поездов. Каждый поезд – это какая-то навязчивая мысль, которая собирается вас увести в ненужную сторону. Наблюдайте за этими поездами, но не садитесь ни в один из них. Этим вы укрепите внутреннюю уверенность и убедитесь в том, что можете самостоятельно решать, на какую мысль и как реагировать.
3. После визуализации проведите письменный анализ. Запишите, какие мысли вас беспокоят и почему. Составьте самый негативный сценарий и подготовьте план на случай его наступления. Это поможет успокоиться, перенести мысленный поток на бумагу и освободить голову. В большинстве случаев это помогает. Если нет, попробуйте практики из курса «Психология человека».

Если вы за что-то сильно переживаете и не можете сосредоточиться ни на одном из перечисленных упражнений, запишитесь на прием к психологу. Стесняетесь психолога – поговорите с близким другом. Часто простой душевный разговор расставляет все на места. Напишите в комментариях, что вы думаете об ОКР и при каких признаках человеку стоит незамедлительно обращаться к специалисту. Будем благодарны, если поделитесь личным опытом или полезным советом по теме. Удачи!